Carcinoma a cellule squamose metastasi risk4

Carcinoma a cellule squamose metastasi risk4

Autore

Lorraine Jennings, MBBCh, MRCPI, Fellow, Dipartimento di Dermatologia, micrografica di Mohs Surgery Center, Brigham and Women Hospital, Harvard Medical School

Nulla da rivelare.

Coautore (s)

Chrysalyne D Schmults, MD, MSCE, Assistente professore di dermatologia, Harvard Medical School; Direttore, micrografica di Mohs Surgery Center, Dipartimento di Dermatologia, Brigham and Women Hospital e Dana Farber Cancer Center

Nulla da rivelare.

Editor Specialità (s)

Joel M Gelfand, MD, MSCE, Direttore Medico, gli studi clinici Unità, Assistant Professor, Dipartimento di Dermatologia, Associate Scholar, Centro di Epidemiologia Clinica e Biostatistica, Università della Pennsylvania

AMGEN Consulenza tassa Consulting; AMGEN erogare fondi / ricerca realizzata; Genentech erogare fondi / ricerca realizzata; Centocor Consulenza tassa Consulting; Abbott erogare fondi / ricerca realizzata; Abbott Consulenza tassa Consulting; Novartis investigatore; Pfizer erogare fondi / ricerca realizzata; tassa Celgene Consulenza DMC presidente; NIAMS e NHLBI Concessione / fondi di ricerca investigatore

Mary Farley, MD, Dermatologica Chirurgo / Mohs chirurgo, Anne Arundel Surgery Center

Nulla da rivelare.

Michael J Wells, MD, Professore Associato, Dipartimento di Dermatologia, Texas Tech University Health Sciences Center

Nulla da rivelare.

R Stan Taylor, MD, Professore di Dermatologia, Università del Texas Southwestern Medical School; Direttore di Chirurgia della pelle e Oncologia Clinica, Dipartimento di Dermatologia, Università del Texas Southwestern Medical Center

Nulla da rivelare.

Caporedattore

Dirk M Elston, MD, Direttore del Dipartimento di Dermatologia, Geisinger Medical Center

Nulla da rivelare.

sfondo

Il carcinoma cutaneo a cellule squamose (SCC) è la seconda forma più comune di cancro della pelle e rappresenta il 20% dei tumori cutanei. [1] Il carcinoma a cellule squamose deriva spesso sulla pelle esposta al sole di soggetti di mezza età e anziani. La maggior parte dei carcinomi a cellule squamose sono facilmente identificati e rimossi in ufficio del medico come un piccolo intervento chirurgico. lesioni più grandi e più invasive possono richiedere la gestione aggressiva chirurgia, radioterapia, o entrambi. carcinoma a cellule squamose ad alto rischio comporta un rischio significativo di metastasi e, come tale, richiede una valutazione e il trattamento attento. Si stima che circa 8000 casi di metastasi linfonodali e 3000 decessi si verificano negli Stati Uniti ogni anno, quasi interamente attribuibile alla aggressivi o ad alto rischio di carcinoma a cellule squamose. [2, 3]

Età più di 50 anni

Pelle chiara; capelli castano biondi o luce; occhi verdi, blu, o grigio

Pelle che scottature facilmente (i tipi di pelle Fitzpatrick I e II)

Geografia (più vicino all’equatore)

La storia di cancro della pelle non melanoma prima

L’esposizione alla luce UV (con alte dosi cumulative di sole, lettini abbronzanti, o trattamenti UV medici)

L’esposizione a sostanze chimiche cancerogene (ad esempio, l’arsenico, catrame)

L’esposizione a radiazioni ionizzanti (cure mediche, l’esposizione alle radiazioni professionale o accidentale)

condizioni cicatrici croniche

Papillomavirus umano (HPV) (sottotipi specifici)

fisiopatologia

Carcinoma a cellule squamose (SCC) è un tumore maligno di cheratinociti epidermici. Alcuni casi di carcinoma a cellule squamose verificano de novo (cioè in assenza di una lesione precursore); Tuttavia, alcuni carcinomi a cellule squamose derivano da lesioni precancerose indotta da sole noto come cheratosi attiniche. I pazienti con più cheratosi attiniche sono ad aumentato rischio di sviluppare il carcinoma a cellule squamose. [12] Il carcinoma a cellule squamose è capace di una crescita a livello locale infiltrativa, diffuso ai linfonodi regionali, e metastasi a distanza, il più delle volte ai polmoni.

Epidemiologia

Frequenza

stati Uniti

Determinare la reale incidenza di carcinoma a cellule squamose (SCC) è difficile perché i registri sanitari non comprendono il cancro della pelle non melanoma (tra cui il carcinoma a cellule squamose) dalle loro basi di dati a causa del numero elevato di casi e di risorse limitate per raccogliere i dati e perché il tasso di carcinoma a cellule squamose variabile in base alla localizzazione geografica. Nel 1994, l’incidenza annuale negli Stati Uniti varia da 81-136 casi per 100.000 abitanti per gli uomini e 26-59 casi per 100.000 abitanti per le donne. [13]

Gli studi confermano anche un drammatico aumento dell’incidenza del carcinoma cutaneo a cellule squamose nel corso degli ultimi decenni. Ad esempio, a Rochester, Minnesota, i tassi di incidenza aggiustata per età annuali di carcinoma a cellule squamose ogni 100.000 donne sono passati da 47 casi 1984-1986 a 100 casi di 1990-1992. I tassi corrispondenti per gli uomini è aumentato da 126 casi a 191 casi per 100.000 abitanti. [14]

Inoltre, il numero di pazienti in terapia immunosoppressiva, utilizzato nel trapianto di organo solido e varie condizioni reumatologiche e dermatologiche, è in aumento. Squamose formazione carcinoma a cellule è stata associata con la terapia immunosoppressiva di droga in pazienti di trapianto di organi solidi, che hanno un rischio marcatamente elevato di formazione di carcinoma a cellule squamose. Le metastasi può anche essere più comune in questo gruppo. [15]

Internazionale

I tassi di prevalenza di carcinoma a cellule squamose (SCC) variano nei diversi paesi. La più alta incidenza si verifica in Australia, dove l’incidenza aggiustata per età è stata calcolata essere 1332 casi per 100.000 abitanti per gli uomini e 755 casi per 100.000 abitanti per le donne. Ancora una volta, questo è probabilmente dovuto al gran numero di persone di pelle chiara in questa regione che hanno avuto vasta esposizione al sole. [16]

La mortalità / morbilità

La maggior parte dei carcinomi a cellule squamose (SCC) sono facilmente trattati e producono pochi sequele. Un sottogruppo di lesioni ad alto rischio fa sì che la maggior parte della morbilità e la mortalità connesse con carcinoma a cellule squamose. Tali lesioni possono causare gravi distruzione del tessuto, e la loro rimozione può comportare notevoli deformità estetica. Il rischio complessivo di metastasi per il carcinoma a cellule squamose è nel range di 2-6%; tuttavia, i tassi alti quanto 47% sono stati segnalati per i casi con una vasta invasione perineurale. Metastasi linfonodali è associata ad una significativa morbidità; Tuttavia, i tassi di sopravvivenza a 5 anni alto come il 73% sono stati raggiunti con la combinazione di linfoadenectomia chirurgica e radioterapia. [17] Una volta che si verifica metastasi polmonari, la malattia è in corso incurabile.

Gara

Carcinoma a cellule squamose (SCC) è la seconda causa di cancro della pelle nei bianchi. [1] Le persone di discendenza irlandese o scozzese hanno la più alta prevalenza negli Stati Uniti. Carcinoma a cellule squamose è relativamente raro in persone di discendenza africana e asiatica, anche se è la forma più comune di cancro della pelle in questi gruppi. Carcinoma a cellule squamose nei neri trasporta un tasso di mortalità più elevato, forse a causa di una diagnosi ritardata perché i tumori sono più probabilità di verificarsi in aree protette dal sole, tra il cuoio capelluto e dei siti di lesioni precedenti e cicatrici. [18]

Sesso

carcinoma a cellule squamose (SCC) verifica in uomini 2-3 volte più frequentemente di quanto non nelle donne, molto probabilmente a causa della maggiore esposizione UV durata cumulativa.

Età

L’età tipica alla presentazione per il carcinoma a cellule squamose (SCC) è di circa 70 anni; tuttavia, questo varia ampiamente, e, in alcuni gruppi ad alto rischio (ad esempio, trapianto d’organo, pazienti affetti da epidermolisi bollosa), carcinoma a cellule squamose si manifesta spesso in età molto più giovane.

Storia

Actinically derivato carcinoma a cellule squamose

Il tipo più comune di carcinoma a cellule squamose è il tipo indotto dal sole. Come tale, una storia di esposizione al sole a lungo termine che risale all’infanzia è spesso suscitato. Molti pazienti riferiscono di aver sperimentato più scottature vesciche durante la loro vita, mentre altri possono avere usato lettini abbronzanti interni o terapia della luce ricevuta UV (ad esempio, psoraleni più UVA [PUVA] per la psoriasi). I pazienti possono essere stati trattati in passato per le lesioni indotta da sole, come cheratosi attinica, carcinoma a cellule basali, melanoma o carcinoma a cellule squamose.

soppressione immunitaria

I pazienti devono sempre essere interrogati sulle possibili fonti di immunosoppressione. Una storia di trapianto di organo solido, neoplasie ematologiche (leucemia linfocitica cronica in particolare), l’infezione da HIV o l’AIDS, o l’uso a lungo termine di farmaci immunosoppressori (ad esempio, come il trattamento per una condizione autoimmune) potrebbero manifestare.

Marjolin ulcera

Questo eponimo si riferisce più di frequente ad un carcinoma a cellule squamose che sorge dalla pelle cronicamente sfregiata o infiammata; tuttavia, può anche verificarsi trasformazione maligna di un carcinoma a cellule basali, il melanoma, o sarcoma. [20] I pazienti possono segnalare un cambiamento della pelle (ad esempio, indurimento, elevazione, ulcerazioni, pianto) sul sito di una cicatrice preesistente o ulcera. Il periodo di latenza media è di 35 anni [21]; Pertanto, la diagnosi richiede un alto indice di sospetto clinico. ulcere Marjolin sono associati con un alto tasso di metastasi, stimato al 30%, [22, 23] e un tasso di mortalità del 33%. [24]

carcinoma a cellule squamose HPV-associati

carcinoma a cellule squamose in modo virale indotta più comunemente si manifesta come una nuova o ingrandimento di crescita verrucoso sul pene, vulva, zona perianale, o regione periungueale. I pazienti spesso si presentano con una storia di "verruche" che sono stati refrattari a varie modalità di trattamento nel passato. Una storia di infezione da HPV genitale precedentemente documentato potrebbero manifestare.

Fisico

Carcinoma a cellule squamose (SCC) può manifestarsi come una varietà di morfologie primari, con o senza sintomi associati. Notare quanto segue:

Carcinoma a cellule squamose in situ

Notare le immagini qui di seguito.

Sun-indotta carcinoma a cellule squamose sul viso con ipercheratosi sovrastante, una caratteristica comune.

Carcinoma a cellule squamose. Per gentile concessione di Hon Pak, MD.

carcinoma a cellule squamose periungueale

carcinoma a cellule squamose periungueale imita tipicamente una verruca ed è spesso mal diagnosticato per anni come una verruca prima biopsia. Meno comunemente, le lesioni possono assomigliare paronychia cronica con gonfiore, eritema, e la tenerezza della piega ungueale; onicodistrofia può anche essere notato. Periungueali carcinomi a cellule squamose sono frequentemente associate con HPV. [25]

Marjolin ulcera

Questo sottotipo di carcinoma a cellule squamose si presenta come una nuova area di indurimento, elevazione, o ulcerazione al sito di una cicatrice preesistente o ulcera. I pazienti affetti da questa forma di carcinoma a cellule squamose possono avere una prognosi sfavorevole. La diagnosi di Marjolin ulcera deve essere considerato in alcun ulcera che non riesce a guarire con la terapia standard.

carcinoma a cellule squamose Perioral

carcinoma a cellule squamose anogenitale

Carcinoma a cellule squamose della regione ano-genitale può manifestarsi come un umido, targa rossa sul glande; lesioni ulcerate o indurita può essere visto sulla vulva, ano esterni, o nello scroto. I sintomi associati includono dolore, prurito e sanguinamento intermittente. Questi carcinomi a cellule squamose sono anche associati con l’infezione da HPV.

carcinoma verrucoso

linfoadenopatia

Le cause

La causa principale della maggior parte carcinoma a cellule squamose (SCC) è esposizione in vita sole cumulativa. La frequenza del carcinoma a cellule squamose è aumentata a latitudini inferiori, correla con una maggiore intensità della luce ambientale. Altre cause di carcinoma a cellule squamose sono discussi di seguito.

esposizione alla luce solare UV

La componente di luce solare ritenuto più importante nella carcinogenesi cutanea è UVB (290-320 nm), che è sia un iniziatore e un promotore di carcinogenesi. In modelli animali, fotocarcinogenesi UV-indotta sembra coinvolgere l’UVB e UVA-2 intervalli spettrali. [26]

L’inattivazione del gene soppressore del tumore TP53 si verifica in circa il 90% di tutte le lesioni di carcinoma cutaneo a cellule squamose. [28] Altri geni oncosoppressori trovano ad essere mutato nel carcinoma a cellule squamose includere P16 (INK4a) e P14 (ARF). [29]

esposizione ai raggi UV terapeutico

Carnagione chiara

Gli individui con i tipi di pelle I e II conto per la maggior parte dei pazienti che sviluppano carcinoma a cellule squamose; i pazienti con albinismo oculocutaneo sono anche a rischio, e carcinomi a cellule squamose rappresentano il tipo più comune di tumore maligno cutaneo in questo gruppo. Tali individui non hanno una protezione naturale dai raggi UV carcinogenesi indotta, a causa di ridotti livelli di pigmento fotoprotettiva, la melanina. [31]

Radiazione ionizzante

sostanze chimiche cancerogene

L’esposizione ad arsenico è una causa ben consolidata di carcinoma a cellule squamose cutaneo e tumori interni. [6] Oggi, la principale fonte di arsenico è contaminata acqua di pozzo, anche se l’arsenico può essere trovata anche nella medicina tradizionale cinese. Altri agenti cancerogeni connessi con carcinoma a cellule squamose includono idrocarburi policiclici aromatici come il catrame, fuliggine, e il passo.

fallimento riparazione del DNA

immunosoppressione iatrogena

L’uso di farmaci immunosoppressivi per prevenire il rigetto nel trapianto d’organo è associato a un 65- a 250 volte maggiore rischio di sviluppare un carcinoma a cellule squamose, rispetto alla popolazione generale. [34]

Il principale fattore di rischio in questi pazienti è l’esposizione cumulativa ai raggi UV vita in combinazione con avere Fitzpatrick tipo di pelle I o II. Questo rischio aumenta anche con il numero di anni post-trapianto, presumibilmente a causa degli effetti cumulativi di terapia immunosoppressiva prolungata.

Il rischio maggiore si verifica in pazienti sottoposti a trapianto di cuore, con il rischio di diminuzione visto nei riceventi di trapianto di rene e del fegato, che è correlato con il grado di immunosoppressione (ad esempio, il numero e / o il dosaggio dei farmaci) tipicamente necessaria per prevenire il rigetto in queste popolazioni di pazienti.

immunosoppressione Noniatrogenic

Papilloma-virus umano

Infiammazione cronica

Allo stesso modo, l’ulcera variante Marjolin di carcinoma a cellule squamose può sviluppare nei pazienti con una condizione cronica cicatrizzazione quali epidermolisi bollosa distrofica. In effetti, la principale causa di morte nei pazienti affetti da Epidermolisi bollosa distrofica è il carcinoma metastatico cutaneo a cellule squamose, [10] con un tasso di mortalità dell’80% entro 5 anni dalla diagnosi di carcinoma a cellule squamose [40] e con due terzi dei pazienti che muoiono di malattia metastatica. [41] Più recentemente, l’evidenza suggerisce che i pazienti con epidermolisi bollosa giunzionale possono essere ad aumentato rischio di sviluppare il carcinoma a cellule squamose. [42] La patogenesi alla base di tali lesioni non è capito, ma le mutazioni nel TP53 e P16 geni oncosoppressori sono stati descritti nel carcinoma a cellule squamose epidermolisi bollosa distrofica-associata. [43]

Le condizioni che predispongono allo sviluppo di carcinoma a cellule squamose

condizioni infiammatorie croniche e cicatrici sono i seguenti:

Masterizzare cicatrice o danno termico

KID (cheratite, ittiosi, sordità) sindrome

Gli studi di imaging

Imaging non è abitualmente indicato per la diagnosi cutanea (SCC). Tuttavia, l’imaging radiologico deve essere ottenuto in pazienti con linfoadenopatia regionale e / o sintomi neurologici suggestivi di coinvolgimento perineurale, per la stadiazione linfonodale, e per la pianificazione preoperatoria nei pazienti in cui si sospetta il coinvolgimento profondo o estesa dei tessuti. TC, RMN, ecografia, o la tomografia a emissione di positroni (PET) di scansione può essere utilizzato a seconda della specifica questione affrontata, anche se la selezione di una modalità rispetto ad un altro è spesso basata su clinico e la preferenza istituzionale. Attualmente, sono state sviluppate linee guida formali per quanto riguarda l’utilizzo dell’imaging radiologico nel carcinoma cutaneo a cellule squamose.

La malattia messa in scena iter nel carcinoma a cellule squamose ad alto rischio

L’esame obiettivo dei linfonodi

In tutti i pazienti carcinoma a cellule squamose, i bacini drenanti nodali devono essere palpazione. Se i nodi sono palpabili, una biopsia deve essere eseguita tramite agoaspirato (FNA) o l’escissione. Se i linfonodi sono clinicamente negativi, ma il tumore risponda a criteri ad alto rischio, pochi dati sono disponibili per guidare cosa dovrebbe essere fatto dopo. Successivamente, la gestione attualmente varia quanto riguarda l’ulteriore messa in scena. [44] Cfr "Ad alto rischio carcinoma a cellule squamose" in prognosi.

Biopsia del linfonodo sentinella

Una revisione dei 85 casi segnalati di biopsia del linfonodo sentinella (SLNB) ad alto rischio, il carcinoma cutaneo a cellule squamose nonanogenital ha mostrato che il 21% dei casi sono risultati positivi sulla base di risultati SLNB. Ciò indica che SLNB probabilmente in grado di rilevare molti casi di metastasi linfonodali subclinica. Come la sensibilità del SLNB confronta con quello di PET scansione o FNA eco-guidata e se la rilevazione di subclinico nodale impatti metastasi sopravvivenza non sono noti. [48] ​​Tuttavia, dato che il tasso di sopravvivenza a 5 anni dei pazienti con metastasi linfonodali è alto come il 73% con un trattamento aggressivo, [17] la diagnosi precoce di metastasi linfonodali può risultare più utile nel carcinoma a cellule squamose che nel melanoma.

procedure

La biopsia cutanea

Anche se la diagnosi di carcinoma a cellule squamose (SCC) è spesso basa sia sul quadro clinico, una biopsia della pelle è necessario per la diagnosi definitiva. Una biopsia rasatura, biopsia, la biopsia incisionale o biopsia escissionale possono essere utilizzati. La biopsia viene eseguita di routine nello studio del medico dopo il paziente è dato un anestetico locale.

Tutti i campioni di biopsia cutanea ottenuti per diagnosticare carcinoma a cellule squamose devono raggiungere almeno la profondità del derma metà per consentire la determinazione della presenza o assenza di malattia invasiva. Per le lesioni ad alto rischio, un campione più ampio può essere utile per valutare per l’invasione perineurale e altre caratteristiche istologiche che conferiscono un maggior rischio di metastasi. Dato informazioni recenti circa la profondità di essere un importante fattore prognostico (analogo al melanoma), una grande biopsia pugno attraverso il centro della lesione o la biopsia escissionale può essere migliore, soprattutto nelle lesioni ad alto rischio o pazienti immunodepressi. [3]

I risultati istologici

Il rapporto biopsia per carcinoma a cellule squamose (SCC) spesso comporta implicazioni prognostiche. Riconoscendo le implicazioni dei vari sottotipi istologici di carcinoma a cellule squamose è importante, e il clinico astuto usa la sua comprensione di istopatologia di vantaggio nella pianificazione dell’intervento terapeutico appropriato.

Istologica e caratteristiche cliniche di carcinoma a cellule squamose Varianti

vedere la Tabella

messa in scena

Carcinoma a cellule squamose (SCC) va in scena in base al Joint Committee on Cancer (AJCC) le linee guida, che utilizzano il tumore, il nodo, il sistema di classificazione delle metastasi (TNM). [49] Questo sistema di stadiazione è stato aggiornato per includere le informazioni relative tumore fattori che la prognosi impatto. Cutanea carcinoma a cellule squamose della palpebra è escluso dal sistema aggiornato.

Il sistema di stadiazione precedente aveva stadio del tumore classificato basata esclusivamente su diametro del tumore e l’invasione delle strutture profonde (cartilagine, muscolo, o osso). Insieme con diametro del tumore, il nuovo sistema incorpora le seguenti caratteristiche ad alto rischio:

Maggiore di 2 mm di spessore o livello Clark superiore o uguale a IV

posizione anatomica primaria sul labbro orecchio o non-capelli-cuscinetto

Scarsamente differenziato o indifferenziato istologia cellulare

tumori T1 sono quei 2 cm o meno di diametro e con 0 o 1 caratteristiche ad alto rischio. I tumori T2 sono quelli con diametro superiore a 2 cm o con 2 o più caratteristiche ad alto rischio. I tumori T3 sono quelli che coinvolgono ossa facciali (mascella, mandibola, orbita, o temporale). I tumori T4 sono quelli con coinvolgimento di altri osso o con invasione perineurale coinvolge la base del cranio.

Il nuovo sistema di stadiazione TNM ha anche rivisto stadiazione linfonodale. In precedenza, il sistema aveva avuto un solo livello N1 a significare coinvolgimento linfonodale. Il nuovo sistema ha 5 livelli. La decisione di mettere in scena i pazienti in base alla estensione della malattia nodale si è basata su dati significativi emersi diversi studi, sia prospettici e retrospettivi, che mostrano che il numero e la dimensione di coinvolgimento linfonodale correlati con la prognosi del paziente. [50, 51, 52, 53, 54]

Nel nuovo sistema di stadiazione, la malattia N1 coinvolge un singolo omolaterale nodo 3 cm più piccolo nella sua dimensione più grande. malattia N2a include casi con un singolo nodo omolaterale maggiore di 3 cm ma inferiore o uguale a 6 cm. N2b riferisce a quelli con più nodi omolaterali inferiori o uguali a 6 cm. N2C comprende i casi di coinvolgimento bilaterale o controlaterale inferiore o uguale a 6 cm. malattia N3 è riservata ai casi con qualsiasi nodo coinvolto maggiore di 6 cm.

Topici modificatori della risposta immunitaria

La terapia fotodinamica

Radioterapia

In sintesi, l’ulteriore vantaggio della radioterapia adiuvante è incerta, soprattutto quando chiari margini chirurgici sono ottenuti. Tuttavia, può essere presa in considerazione in pazienti con molteplici fattori di alto rischio, quelli con un significativo coinvolgimento del nervo (nervi particolarmente chiamati o nervi gt; 0,1 mm di diametro), quelli con margini incerti chirurgici (ad esempio, scarsamente differenziati, infiltrativa, o tumori moltiplicare ricorrenti), o come terapia di salvataggio per metastasi in transito o di altri tumori che non possono essere cancellati chirurgicamente. Una soglia inferiore per radioterapia adiuvante deve essere usato in pazienti immunocompromessi con alto rischio di carcinoma a cellule squamose. [64]

La chemioterapia sistemica

Una varietà di diversi agenti chemioterapici sono stati utilizzati per il trattamento di carcinoma a cellule squamose cutaneo metastatico. Molti degli attuali protocolli sono stati adattati da quelli utilizzati per il trattamento di testa metastatico e carcinoma a cellule squamose del collo.

L’orale profarmaco 5-FU, capecitabina (Xeloda), è stato progettato per essere metabolizzato a 5-FU selettivamente all’interno dei tessuti tumorali, producendo così meno tossicità sistemica. Entrambi utilizzato da solo, o in combinazione con interferone alfa, ha dimostrato una certa efficacia nel trattamento del carcinoma cutaneo a cellule squamose avanzato. [65]

Riduzione immunosoppressione

In trapianto di organi, una riduzione della grandezza di immunosoppressione può essere una strategia terapeutica coadiuvante efficace nel trattamento del carcinoma a cellule squamose aggressivo. Perché una diminuzione immunosoppressione può aumentare il rischio di rigetto dell’organo trapiantato, questa strategia dovrebbe essere presa in considerazione solo nei pazienti ad alto rischio selezionati e sotto l’attenta gestione del medico di trapianto, che deve monitorare attentamente il paziente per segni e sintomi di organo rifiuto. [72]

agenti immunosoppressori più recente (ad esempio, sirolimus) sono associati a una minore incidenza di carcinoma a cellule squamose se confrontato con gli agenti più tradizionali (ad esempio, gli inibitori della calcineurina), senza compromessi in funzione del trapianto. [73, 74] I pazienti trattati con sirolimus producono anche più sottili, i tumori meno vascolarizzati, [75] probabilmente a causa delle proprietà antiangiogenici e antitumorali del farmaco. In uno studio su 182 pazienti sottoposti a trapianto d’organo, le dosi cumulative medie di prednisone, ciclosporina, azatioprina e micofenolato erano significativamente più alti nei pazienti con cancro della pelle. Al contrario, le dosi cumulative di sirolimus e tacrolimus erano significativamente più bassi nei pazienti con cancro della pelle, il che suggerisce che questi farmaci possono essere protettivo.

cure chirurgiche

crioterapia

Electrodesiccation e raschiamento

Electrodesiccation e raschiamento (ED&C) è una tecnica semplice che può essere utilizzato per trattare basso rischio carcinoma a cellule squamose sul tronco e degli arti. Le indicazioni tumorali sono simili a quelli della crioterapia. Inoltre, ED&C può essere usato per trattare superficialmente invasive carcinomi a cellule squamose, senza caratteristiche di alto rischio. Tuttavia, le cicatrici spesse che spesso si verificano dopo ED&C può ritardare la diagnosi di recidiva del cancro. Successivamente, ED&C deve essere usato con cautela in carcinoma a cellule squamose invasivo. Non è appropriato per determinate posizioni anatomiche (ad esempio, palpebre, genitali, labbra, orecchie).

La tecnica si basa sulla definizione dei margini tumorali con una curette perché il tessuto tumorale è generalmente più friabile rispetto al tessuto normale circostante. ED&C è noto per essere molto tecnica dipendente, e curare i tassi migliorano con l’esperienza di un professionista. Lo svantaggio principale di ED&C è una mancanza di margine di controllo istologico, e chirurghi più dermatologiche crede che il tasso di guarigione a lungo termine effettivo per il carcinoma a cellule squamose invasivo è molto inferiore a quello citato nella letteratura. Tumore recidiva può derivare da fallimento della disfunzione erettile&trattamento C per sradicare le cellule atipiche che risiedono in profondità nei follicoli dei capelli o nel derma. Tuttavia, la procedura è veloce, minimamente invasiva, ben tollerata ed efficace per le lesioni correttamente selezionati.

L’escissione con margini convenzionali

escissione standard con sezioni di tessuto convenzionali permanente (cioè, inclusi in paraffina) è un eccellente, altamente efficace e ben tollerato la terapia per carcinomi a cellule squamose primari che non hanno le caratteristiche ad alto rischio e si trovano in aree in cui risparmiando il tessuto non è critica. tassi di guarigione seguenti semplice escissione delle lesioni T1 ben definiti possono essere alto come il 95-99%. Il tasso di guarigione di 5 anni generalmente accettato per il carcinoma a cellule squamose primaria trattati con escissione standard è 92%; questo tasso scende al 77% per il carcinoma a cellule squamose recidivante.

Un margine di 4 mm di tessuto sano è raccomandato per le lesioni a basso rischio ([77]

chirurgia micrografica di Mohs

chirurgia micrografica di Mohs (MMS) è una tecnica specializzata per la rimozione di molte forme di cancro della pelle, tra cui il carcinoma a cellule squamose. A causa dei suoi numerosi vantaggi, MMS è la procedura di scelta per il carcinoma a cellule squamose in cui è necessario la conservazione dei tessuti, per il mal definita carcinoma a cellule squamose, i tumori ricorrenti, e ad alto rischio di carcinoma a cellule squamose. Il vantaggio principale di MMS over semplice escissione è la possibilità di esaminare istologicamente quasi il 100% dei margini chirurgici (rispetto [78] ha osservato che le recidive locali sono meno frequenti quando carcinoma a cellule squamose è trattato con MMS rispetto a tutte le modalità non-Mohs . Questo differenziale di tasso di recidiva locale a favore di MMS è stato osservato nel carcinoma primario a cellule squamose della pelle e del labbro (3,1% vs 10,9%), per il carcinoma localmente ricorrente a cellule squamose (10% vs 23,3%), per il carcinoma a cellule squamose scarsamente differenziato (32,6% vs 53,6%), e per il carcinoma a cellule squamose, con il coinvolgimento perineurale (0% vs 47%).

Cura dei pazienti con diffusa la cheratosi attinica e di carcinoma a cellule squamose in situ

Molti pazienti con una storia di vasta esposizione al sole e la pelle chiara si sviluppano epidermica atipie sotto forma di cheratosi attinica e carcinoma a cellule squamose in situ su vaste aree della loro pelle. La maggior parte di questi pazienti sviluppano anche più carcinomi a cellule squamose invasive. La gestione di questi pazienti è molto laborioso e prevede le seguenti fasi:

rimuovere chirurgicamente tutti i tumori che sembrano clinicamente ad avere una componente invasiva (cutanea) e confermare la liquidazione dei margini istologici.

Valutare per sottostante immunosoppressione, come ad esempio da leucemia linfatica cronica o di un sistema immunitario eccessivamente compromessa da immunosoppressiva o terapia immunomodulante. Se questo si sospetta, discutere con altri medici del paziente se l’immunosoppressione può essere tranquillamente risolto o attenuato.

Seguire il paziente da vicino per la ricorrenza di / carcinoma cheratosi attinica squamose in situ e per i nuovi carcinomi a cellule squamose invasive. trattamento campo può essere necessario ripetere ogni 6-12 mesi per mantenere precursore cheratosi attinica e carcinoma a cellule squamose in situ lesioni al minimo.

retinoidi orali in forma di acitretin basso dosaggio possono ridurre nuova formazione del cancro, sebbene generalmente non alterano il corso dei tumori esistenti. [83] Anche se la maggior parte dei pazienti non necessitano di retinoidi, se si prendono le misure di cui sopra, i pazienti che stanno ancora sviluppando tumori multipli 6-12 mesi dopo aver iniziato un intenso programma per cancellare la malattia può trarre beneficio dalla terapia retinoide. Una volta che l’effetto desiderato si ottiene, considerando una riduzione del dosaggio della terapia di mantenimento a lungo termine piuttosto che la sospensione della terapia è meglio perché quest’ultimo porta normalmente a un rimbalzo di più squamose formazione carcinoma a cellule.

Il trattamento dei pazienti con tumori ad alto rischio

Gestione dei tumori primari

Uno studio prospettico ha identificato diversi fattori di rischio per escissione incompleta dei carcinomi a cellule squamose, vale a dire, lesioni dell’orecchio, lesioni invasive e lesioni precedentemente incompleto asportate cui per reexcision. Lo studio ha anche raccomandato più attenzione con le marcature di tumore, prendendo i margini di almeno 5 mm, i margini più profonde, e facendo riferimento tali lesioni ai centri con personale che hanno più esperienza. [84]

Non ci sono studi comparativi controllati di Mohs contro l’escissione ad alto rischio di carcinoma a cellule squamose sono stati effettuati, ma i dati suggeriscono che caso della serie di Mohs è superiore a escissione per pazienti ad alto rischio di carcinoma a cellule squamose. [81]

consultazioni

tumori di grandi dimensioni o profonde, in cui l’escissione e ricostruzione in anestesia locale non è fattibile

Quando chiari margini chirurgici non vengono raggiunti o sono in dubbio

I casi di metastasi linfonodali oa distanza

Ulteriori cure ambulatoriali

I tumori a basso rischio sono generalmente curati con la terapia chirurgica appropriata; tuttavia, i pazienti che sviluppano un carcinoma a cellule squamose (SCC) hanno un rischio del 40% di sviluppare ulteriori carcinomi a cellule squamose entro i prossimi 2 anni. Questo rischio è probabilmente ancora più grande come più tempo trascorre. Pertanto, i pazienti con una storia di carcinoma a cellule squamose dovrebbero essere valutati con un esame completo della pelle ogni 6-12 mesi.

I pazienti con tumori ad alto rischio richiedono pelle e linfonodi esami alla 3- a intervalli di 6 mesi per almeno 2 anni dopo la diagnosi. In casi molto ad alto rischio, la sorveglianza con la TC o RM può essere considerato.

Deterrenza / Prevenzione

Misure generali di prevenzione

chemioprevenzione

Molti pazienti sono in grado di tollerare gli effetti avversi associati alla terapia con retinoidi sistemici, anche se dosi più basse sono meglio tollerati rispetto dosi più elevate. trapianto d’organo sembrano essere più sensibili agli effetti negativi dei retinoidi sistemici rispetto ad altri pazienti. Gli effetti avversi di retinoidi sistemici includono xerosi mucocutanea, dislipidemia, alterazioni della funzionalità epatica, e teratogenicità.

Prognosi

La maggior parte dei carcinomi a cellule squamose (SCC) sono facilmente trattati con una aspettativa di guarigione. La maggior parte di grandi dimensioni della serie nella letteratura hanno segnalato il rischio di metastasi linfonodali oa distanza per i tumori primari siano 2-6%.

Un sottoinsieme di carcinoma a cellule squamose comporta un elevato rischio di recidiva locale, metastasi linfonodali oa distanza (di solito ai polmoni), e la morte. I tumori in questo sottoinsieme sono chiamati ad alto rischio di carcinoma a cellule squamose (vedi sotto). Tuttavia, i modelli prognostici non esistono per il carcinoma a cellule squamose. Poiché molti dei fattori di rischio sottostanti si verificano contemporaneamente in singoli tumori e pazienti, determinare quali fattori di rischio sono il più grande significato prognostico è difficile. In assenza di modelli prognostici che prendono la presenza di più fattori di rischio in considerazione, stima del rischio per i singoli pazienti si basa su dati molto limitati e gestalt. A causa della mancanza di dati, il processo decisionale evidence-based spesso non è possibile. Successivamente, la gestione corrente di alto rischio carcinoma a cellule squamose è molto variabile. [44]

In una serie di casi, il tasso di sopravvivenza malattia-specifica di 3 anni per il carcinoma a cellule squamose è stato stimato a 85%. I tassi di sopravvivenza sono avvicinati al 100% per le lesioni senza fattori di alto rischio, ma il tasso di mortalità malattia-specifica è stata del 30% per i pazienti con almeno 1 fattore di rischio. [88] Queste stime derivano da una serie di casi, non possono essere riflettente del rischio di carcinoma a cellule squamose in generale e possono sovrastimare il rischio. Tuttavia, il punto culminante di dati che un sottogruppo di carcinomi a cellule squamose fare male (vedi sotto).

Quando carcinoma a cellule squamose fa metastasi, di solito avviene entro 5 anni dal momento della diagnosi e coinvolge le primarie (cioè primo scaglione) linfonodi drenanti. In generale, le metastasi da carcinoma a cellule squamose della fronte, tempie, le palpebre, le guance e le orecchie è ai nodi parotidi; metastasi di carcinoma a cellule squamose delle labbra e della regione periorale è in primo luogo ai nodi submentali e sottomascellari (cervicale superiore).

Una volta che si è verificato metastasi linfonodali del carcinoma cutaneo a cellule squamose, il tasso complessivo di sopravvivenza a 5 anni è stata storicamente nel range di 25-35%. La prognosi è estremamente povera per i pazienti con un sistema immunitario compromesso, con metastasi ai linfonodi multipli, o con linfonodi cervicali nodi superiore a 3 cm di diametro. Tuttavia, i dati pubblicati nel 2005 mostrano che l’uso combinato di chirurgia e radioterapia adiuvante per i pazienti con metastasi linfonodali ha aumentato il tasso di sopravvivenza malattia-specifica a 5 anni al 73%. [17] metastasi in organi distanti rimane incurabile. Così, stretta sorveglianza e la diagnosi precoce di metastasi linfonodali possono essere salvare la vita ed è di fondamentale importanza.

Ad alto rischio carcinoma a cellule squamose

fattori tumorali legate in carcinoma a cellule squamose ad alto rischio [78]

fattori tumorali legate sono (1) localizzazione del tumore (per esempio, le labbra, le orecchie, anogenitale, all’interno di una cicatrice o ferita cronica), (2) la dimensione del tumore superiore a 2 cm (o 1,5 cm su orecchio o labbro), (3), invasione grasso sottocutaneo (o più in profondità), (4) le cellule tumorali scarsamente differenziati, (5) del tumore recidivante, e (6) il coinvolgimento perineurale (tranne forse per i tumori con piccolo calibro nervo invasione e senza altri fattori di rischio. [48]

Inoltre, uno studio prospettico di 210 pazienti con una vasta gamma di carcinomi a cellule squamose ha mostrato fattori di tumore-correlati sono stati associati con la sopravvivenza avverse malattia-specifica utilizzando analisi univariata. [88] In particolare, questi fattori sono stati (1) recidiva locale al momento della presentazione (P = .05), (2) invasion là tessuto sottocutaneo (P = .009), (3) la profondità in generale (P = .05), (4) invasione perineurale (P = .002), E (5) dimensione maggiore o uguale a 4 cm (P = 0,0003).

Informazioni più dettagliate sui fattori correlati al tumore è il seguente:

Località: Le labbra e le orecchie possono avere un più alto tasso di recidiva di malattia metastatica e di carcinoma a cellule squamose in altri siti. I tassi storici di metastasi per il carcinoma a cellule squamose della dell’orecchio esterno e il labbro sono circa l’11% e il 10-14%, rispettivamente. [78] Numerosi studi hanno dimostrato che l’ulcera sottotipo Marjolin di carcinoma a cellule squamose si comporta in modo aggressivo, con tassi metastatiche fino al 35%. Allo stesso modo, il carcinoma invasivo a cellule squamose della regione anogenitale comporta un maggior rischio di metastasi. La prognosi sfavorevole sia della ulcera Marjolin e anogenitali sottotipi è probabilmente correlato alla diagnosi ritardata.

Diametro: lesioni di carcinoma a cellule squamose invasivo che misurano meno di 2 cm di diametro sono stati associati con un tasso di metastasi del 9,1%, mentre quelli superiori a 2 cm di diametro hanno un tasso metastatico fino al 30,3%. Uno studio prospettico 2005 ha registrato un tasso di sopravvivenza malattia-specifica di 3 anni del 67% per le lesioni maggiori di 4 cm, rispetto al 93% per i tumori di dimensioni inferiori a 4 cm. [88]

la differenziazione cellulare: tumori più scarsamente differenziati hanno una prognosi peggiore nel carcinoma cutaneo a cellule squamose, con tassi di recidiva segnalati per essere 33-54%. [78] Il valore effettivo di classificazione istologica da solo, tuttavia, è meno chiaro perché scarsamente differenziati tumori che metastatizzano o ricorrono di solito hanno anche altri fattori di rischio primari (ad esempio, di grande diametro, l’invasione di profondità). Tuttavia, scarsamente differenziati carcinomi a cellule squamose sono generalmente considerati a comportarsi in modo più aggressivo.

tumori ricorrenti: i tassi di recidiva locale seguenti estirpazione di un intervallo di carcinoma a cellule squamose recidivante 10-23%. tassi riportati di metastasi sono alto come 25-45%, ma queste cifre possono sovrastimare il rischio di recidive che vengono catturati precoce.

fattori correlati al paziente in carcinoma a cellule squamose ad alto rischio

fattori generali relativi al paziente sono (1) ricevente il trapianto di organi, (2) neoplasie ematologiche (ad esempio, la leucemia linfatica cronica), (3) la terapia immunosoppressiva a lungo termine, e (4) l’infezione da HIV o l’AIDS.

Informazioni dettagliate sui fattori correlati al paziente è la seguente:

trapianto d’organo sono discussi come segue:

  • A 65 volte aumento del rischio di carcinoma a cellule squamose esiste in pazienti sottoposti a trapianto d’organo. Questo correla con l’intensità di immunosoppressione, in modo che i pazienti sottoposti a trapianto di cuore hanno 3 volte il rischio di carcinoma a cellule squamose rispetto ai pazienti sottoposti a trapianto di rene. [89] Tuttavia, anche se la percentuale di pazienti sottoposti a trapianto di cuore in via di sviluppo nuovi tumori è maggiore in pazienti sottoposti a trapianto di rene, il numero medio dei tumori per paziente è maggiore nei pazienti sottoposti a trapianto di rene. Ciò può essere spiegato da una maggiore durata della immunosoppressione nei pazienti più giovani al trapianto.
  • Inoltre, trapianto d’organo hanno un alto rischio di sviluppare ulteriori carcinomi a cellule squamose, con il 66% lo sviluppo di un secondo carcinoma a cellule squamose entro 5 anni dalla loro prima diagnosi di carcinoma a cellule squamose. [90]
  • Oltre a carcinomi a cellule squamose di essere un evento più frequente in pazienti sottoposti a trapianto d’organo, i tumori possono essere clinicamente molto aggressivo. In uno studio su pazienti sottoposti a trapianto di cuore o cardiotoracica (cuore-polmone trapianti), il 4% dei pazienti ha sviluppato un carcinoma cutaneo a cellule squamose aggressivo entro 10 anni di trapianto. La maggior parte (15 su 18) sono stati scarsamente differenziato, e due terzi dei pazienti con carcinoma a cellule squamose aggressivo avuto metastasi a distanza-organo o morti della loro malattia. [91]

La leucemia linfatica cronica: Carcinoma a cellule squamose provenienti da pazienti affetti da leucemia linfocitica cronica e piccolo linfoma linfocitico svolge anche una prognosi peggiore. Per esempio, in pazienti con leucemia linfocitica cronica, il tasso di recidiva di carcinoma a cellule squamose trattati con MMS è stato 7 volte superiore a 5 anni rispetto ai pazienti senza leucemia linfocitica cronica. [92] Uno studio ha trovato che carcinomi a cellule squamose nella leucemia linfocitica cronica e piccoli pazienti linfocitica linfoma sono spesso multiple (67%), di alta qualità (56%), e con un alto rischio di recidiva e di metastasi (25%) e di morte per malattia (41%). [93]

infezione da HIV: l’infezione da HIV e l’AIDS non sono definitivamente associati ad alto rischio di carcinoma a cellule squamose. Un aumento dell’incidenza di carcinoma a cellule squamose anale e del pene associata con papillomavirus umano (HPV) è stata riportata in pazienti affetti da HIV. Un alto rischio di recidiva è stata riportata dopo essiccazione e raschiamento. [94] Una piccola serie riportato casi di carcinoma cutaneo a cellule squamose aggressivo nei pazienti affetti da HIV, con un tasso di mortalità del 50% a 7 anni. [9]

Altre condizioni riportate associate a carcinoma a cellule squamose aggressivo

Il rischio di carcinoma a cellule squamose in pazienti con malattia bollosa è marcatamente elevato. Il rischio di morte è particolarmente elevata in quelli con epidermolisi bollosa, con un tasso di mortalità dell’80% a 5 anni dalla diagnosi di carcinoma a cellule squamose prima primaria.

Altro ha registrato condizioni comprendono l’esposizione all’arsenico [95] e psoraleni più UVA (PUVA) esposizione alla luce.

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Sun-indotta carcinoma a cellule squamose sul viso con ipercheratosi sovrastante, una caratteristica comune.

Carcinoma a cellule squamose del pene. Per gentile concessione di Hon Pak, MD.

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