Complicazioni orali di chemioterapia …

Panoramica

Mentre complicazioni orali possono mimare malattie sistemiche selezionati, tossicità orale uniche emergono nel contesto di specifiche strutture anatomiche orali e le loro funzioni.

Tabella 1. La prevalenza di complicanze orali con Cancer Therapies: Oral Care Study Group Systematic Reviews, MASCC / ISOO

CT = chemioterapia; EORTC QLQ-C30 = Organizzazione europea per la Ricerca e Cura del Cancro qualità della vita questionario C30; HNC = testa e del collo; IMRT = radioterapia ad intensità modulata; MASCC / ISOO = Multinational Association of Supportive Care in Cancer / Società Internazionale di Oncologia orale; RT = radioterapia; VAS = scala analogica visiva.

gt; 2 y post-RT = 68%

Le complicanze orali più comuni relativi alle terapie tumorali sono mucosite, infezioni, disfunzioni delle ghiandole salivari, disfunzioni gusto, e il dolore. Queste complicazioni possono portare a complicazioni secondarie, come la disidratazione, disgeusia, e la malnutrizione. Nei pazienti oncologici mielosoppressione, la cavità orale può anche essere una fonte di infezione sistemica. Radiazioni della testa e del collo può irreversibilmente danneggiare la mucosa orale, vascolare, muscolare e osseo, con conseguente xerostomia, carie rampante, trisma, necrosi dei tessuti molli e osteonecrosi.

Gestione delle complicanze orali di terapia del cancro include l’identificazione di popolazioni ad alto rischio, l’educazione del paziente, l’avvio di interventi di pretrattamento, e la gestione tempestiva delle lesioni. Valutazione dello stato per via orale e la stabilizzazione della malattia orale prima terapia del cancro sono fondamentali per la cura globale del paziente. Si deve essere sia preventiva e terapeutica per ridurre al minimo il rischio di complicanze sistemiche orale e associate.

La ricerca futura destinati a tecnologie in via di sviluppo è necessaria per:

  • Ridurre l’incidenza e la gravità della mucosite orale.
  • Migliorare la gestione delle infezioni.
  • Proteggere la funzione della ghiandola salivare.
  • Ridurre al minimo il rischio di sequele croniche.

Come è stato notato. è essenziale che un approccio multidisciplinare essere utilizzato per la gestione orale del paziente tumore prima, durante e dopo il trattamento del cancro. Questa collaborazione è articolato importante per l’avanzamento della ricerca di base, clinica e traslazionale associata a complicanze orali di terapie del cancro attuali ed emergenti. La complessità pathobiologic di complicazioni orali e in continua espansione base scientifica della gestione clinica richiedono questo approccio interdisciplinare completo.

In questa sintesi, salvo diversa indicazione, le prove e le questioni di pratica in quanto si riferiscono agli adulti sono discussi. La prova e l’applicazione di pratiche in materia di bambini potrebbero differire significativamente da informazioni relative agli adulti. Quando le informazioni relative alla cura dei bambini è disponibile, è riassunta sotto la propria voce.

Riferimenti
  1. Lalla RV, Brennan MT, Schubert MM: complicazioni orali di terapia del cancro. In: Yagiela JA, Dowd FJ, Johnson BS, et al. eds. Farmacologia e terapeutica per Odontoiatria. 6 ° ed. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier, 2011, pp 782-98.
  2. Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, et al. linee guida di pratica clinica aggiornate per la prevenzione e il trattamento della mucosite. Cancro 109 (5): 820-31, 2007. [PUBMED Abstract]
  3. Migliorati CA, Woo SB, Hewson I, et al. Una revisione sistematica di bifosfonati osteonecrosi (BON) nel cancro. Supporto cura del cancro 18 (8): 1099-106, 2010. [PUBMED Abstract]
  4. Hovan AJ, Williams PM, Stevenson-Moore P, et al. Una revisione sistematica di disgeusia indotta da terapie contro il cancro. Supporto cura del cancro 18 (8): 1081-7, 2010. [PUBMED Abstract]
  5. Lalla RV, Latortue MC, Hong CH, et al. Una revisione sistematica di infezioni fungine orali nei pazienti che ricevono la terapia del cancro. Supporto cura del cancro 18 (8): 985-92, 2010. [PUBMED Abstract]
  6. Elad S, Zadik Y, Hewson I, et al. Una revisione sistematica di infezioni virali associati con il coinvolgimento orale in pazienti affetti da cancro: un riflettore su Herpesviridea. Supporto cura del cancro 18 (8): 993-1006, 2010. [PUBMED Abstract]
  7. Hong CH, Napeñas JJ, Hodgson BD, et al. Una revisione sistematica di malattia dentale nei pazienti sottoposti a terapia del cancro. Supporto cura del cancro 18 (8): 1007-1021, 2010. [PUBMED Abstract]
  8. Peterson DE, Doerr W, Hovan A, et al. Osteoradionecrosi in pazienti affetti da cancro: la base di conoscenze per la frequenza del trattamento-dipendente, le strategie di gestione attuali, e studi futuri. Supporto cura del cancro 18 (8): 1089-1098, 2010. [PUBMED Abstract]
  9. Bensadoun RJ, Riesenbeck D, Lockhart PB, et al. Una revisione sistematica di trismus indotta da terapie per il cancro nei pazienti con cancro della testa e del collo. Supporto cura del cancro 18 (8): 1033-8, 2010. [PUBMED Abstract]
  10. Epstein JB, Hong C, Logan RM, et al. Una revisione sistematica del dolore oro-facciale nei pazienti trattati con la terapia del cancro. Supporto cura del cancro 18 (8): 1023-1031, 2010. [PUBMED Abstract]
  11. Jensen SB, Pedersen AM, Vissink A, et al. Una revisione sistematica di salivari ipofunzione della ghiandola e xerostomia indotta da terapie contro il cancro: la prevalenza, la gravità e l’impatto sulla qualità della vita. Supporto cura del cancro 18 (8): 1039-1060, 2010. [PUBMED Abstract]

eziopatogenesi

  • Mielosoppressione.
  • La perdita di cellule immunitarie tessuto-based.
  • La perdita di costituenti salivari di protezione.

La comprensione dei meccanismi associati con complicazioni orali continua ad aumentare. Purtroppo, non ci sono universalmente agenti efficaci o protocolli per prevenire la tossicità. Eliminazione delle preesistenti dentale / periapicale, parodontale, e le infezioni delle mucose; istituzione di protocolli di igiene orale complete durante la terapia; e la riduzione di altri fattori che possono compromettere l’integrità della mucosa orale (ad esempio, un trauma fisico ai tessuti orali) può ridurre la frequenza e la gravità delle complicazioni orali nei pazienti oncologici (fare riferimento alla orale e dentale Gestione Prima Cancer Therapy e l’orale e dentale di amministrazione previa Cancer Therapy sezioni di questa sintesi per ulteriori informazioni). [1]

Le complicanze possono essere acuta (in via di sviluppo durante la terapia) o cronica (sviluppo di mesi o anni dopo la terapia). In generale, la chemioterapia cancro provoca tossicità acuta che risolvono dopo la sospensione della terapia e recupero dei tessuti danneggiati. Al contrario, i protocolli di radiazione tipicamente causano tossicità orale non solo acuti, ma inducono danni ai tessuti permanente che comporti rischio permanente per il paziente.

Complicazioni indotta da chemioterapia

Tabella 2. Le complicazioni orali di Cancer Chemotherapy

Fattore di rischio diretto

Le infezioni (ad esempio HSV)

Colite mucosite orale si verifica in circa il 40% dei pazienti sottoposti a chemioterapia. In circa il 50% di questi pazienti, le lesioni sono gravi e richiedono un intervento medico compresa la modifica della loro terapia del cancro citotossico. Normale epitelio della mucosa orale è stimato a subire completa sostituzione ogni 9 a 16 giorni. la chemioterapia intensiva può causare mucosite ulcerosa che emerge inizialmente circa 2 settimane dopo l’inizio della chemioterapia ad alte dosi. [2 -4]

  • Methotrexate.
  • Doxorubicina.
  • 5-FU.
  • Busulfan.
  • Bleomicina.
  • I complessi di coordinazione del platino, tra cisplatino e carboplatino.
  • bersaglio della rapamicina nei mammiferi inibitori (mTOR) (una nuova classe di agenti terapeutici oncologici mirati). [6, 7]

L’evidenza aneddotica suggerisce che i pazienti che soffrono di mucosite con uno specifico regime di chemioterapia durante il primo ciclo in genere sviluppare mucosite paragonabile durante successivi cicli di quel regime.

Altre complicazioni orali includono tipicamente infezioni della mucosa, dentatura / periapices, e parodonto. La prevalenza di queste infezioni è stata motivata in diversi studi. [8 -11] non sono stati sviluppati criteri specifici per determinare il rischio di riacutizzazione infettiva durante la mielosoppressione. Linee guida per la valutazione si rivolgono in primo luogo sia grado di gravità della lesione cronica e se i sintomi acuti hanno di recente (cioè lt; 90 giorni) sviluppato. Tuttavia, periodontite asintomatiche croniche possono anche rappresentare un punto di riferimento per complicanze infettive sistemiche da batteri, sostanze parete cellulare batterica, e citochine infiammatorie possono traslocare nella circolazione attraverso dell’epitelio tasca ulcerata. [10] Inoltre, scarsa igiene orale e parodontite sembrano aumentare il prevalenza delle infezioni polmonari nei pazienti ad alto rischio. [12]

Risoluzione di tossicità orale, tra cui mucosite e l’infezione, generalmente coincide con il recupero dei granulociti. Questa relazione può essere temporalmente, ma non causalmente correlato. Ad esempio, per via orale guarigione della mucosa in pazienti trapianto di cellule staminali ematopoietiche è solo in parte dipende dal tasso di attecchimento, soprattutto neutrofili.

Complicazioni testa / collo indotte da radiazioni

Testa e del collo radiazioni può anche indurre un danno che si traduce in una disfunzione permanente del sistema vascolare, il tessuto connettivo, ghiandole salivari, muscoli e ossa. La perdita di vitalità osso si verifica:

  • Secondaria a lesioni a osteociti, osteoblasti e osteoclasti.
  • Da una ipossia rispetto dovuto alla riduzione dell’offerta vascolare.

Questi cambiamenti possono portare a necrosi dei tessuti molli e osteonecrosi che si traducono in esposizione ossea, infezione secondaria, e un forte dolore. [11]

Complicazioni orali di Radioterapia

  • mucosite orale.
  • Infezione:
  • Salivare disfunzione della ghiandola:
    • la fibrosi mucosale e atrofia.
    • Xerostomia.
    • Carie dentale.
    • necrosi dei tessuti molli.
    • L’osteonecrosi.
    • Gusto erettile:
    • Muscoloso / fibrosi cutanea.
    • infezioni:
      Riferimenti
      1. Larson PJ, Miaskowski C, MacPhail L, et al. Il PRO-SELF Bocca programma Aware: un approccio efficace per ridurre la mucosite indotta da chemioterapia. Cancro Nurs 21 (4): 263-8, 1998. [PUBMED Abstract]
      2. Sonis ST: mucosite come un processo biologico: una nuova ipotesi per lo sviluppo di stomatotoxicity indotta da chemioterapia. Oral Oncol 34 (1): 39-43, 1998. [PUBMED Abstract]
      3. Lalla RV, Brennan MT, Schubert MM: complicazioni orali di terapia del cancro. In: Yagiela JA, Dowd FJ, Johnson BS, et al. eds. Farmacologia e terapeutica per Odontoiatria. 6 ° ed. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier, 2011, pp 782-98.
      4. Schubert MM, Peterson DE: complicazioni orali di trapianto di cellule ematopoietiche. In: Appelbaum FR, Forman SJ, Negrin RS, et al. eds. Thomas ‘emopoietiche trapianto di cellule: Stem Cell Transplantation. 4a ed. Oxford, UK: Wiley-Blackwell, 2009, pp 1589-1607.
      5. Rocke LK, Loprinzi CL, Lee JK, et al. Uno studio clinico randomizzato di due diverse durate di crioterapia orale per la prevenzione di stomatite 5-fluorouracile-correlato. Cancro 72 (7): 2234-8, 1993. [PUBMED Abstract]
      6. Pilotte AP, Hohos MB, Polson KM, et al. Gestione stomatite nei pazienti trattati con l’obiettivo della rapamicina nei mammiferi inibitori. Clin J Oncol Nurs 15 (5): E83-9, 2011. [PUBMED Abstract]
      7. de Oliveira MA, Martins E Martins F, Wang Q, et al. La presentazione clinica e la gestione di mTOR stomatite inibitori associati. Oral Oncol 47 (10): 998-1003, 2011. [PUBMED Abstract]
      8. Sonis ST, Peterson DE, McGuire DB, eds. lesioni della mucosa in pazienti affetti da cancro: nuove strategie per la ricerca e il trattamento. J Natl Cancer Inst Monogr (29): 1-54, 2001.
      9. Akintoye SO, Brennan MT, Graber CJ, et al. Un’indagine retrospettiva di malattia parodontale avanzata come un fattore di rischio per la setticemia nei pazienti cellule staminali e trapianto di midollo osseo ematopoietiche. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 94 (5): 581-8, 2002 [PUBMED Abstract]
      10. Raber-Durlacher JE, Epstein JB, Raber J, et al. infezione parodontale nei pazienti con tumore trattati con chemioterapia ad alte dosi. Supporto cura del cancro 10 (6): 466-73, 2002. [PUBMED Abstract]
      11. Myers RA, Marx RE: l’uso di ossigeno iperbarico in testa postradiation e chirurgia del collo. NSC Monogr (9): 151-7, 1990. [PUBMED Abstract]
      12. Paju S, Scannapieco FA: biofilm orale, parodontite e infezioni polmonari. Oral Dis 13 (6): 508-12, 2007. [PUBMED Abstract]
      13. Orale e dentale Gestione Prima Cancer Therapy

        salute orale Scarsa è stata associata con un aumento di incidenza e la gravità delle complicazioni orali in pazienti affetti da cancro, da qui l’adozione di un approccio aggressivo per stabilizzare l’igiene orale prima del trattamento. [1, 2] misure di prevenzione primaria, come appropriato apporto nutrizionale, efficaci pratiche di igiene orale , e la diagnosi precoce delle lesioni orali sono importanti interventi di pretrattamento.

        Non vi è universalmente accettata terapia pre-cancro protocollo dentale a causa della mancanza di studi clinici di valutazione dell’efficacia di un protocollo specifico. Una revisione sistematica della letteratura ha rivelato due articoli sui protocolli di cura orale prima di terapia del cancro. [3] Uno studio ha esaminato i benefici di una terapia pre-cancro intervento minimo (per lo più chemioterapia) protocollo dentale, e l’altra ha esaminato l’impatto di un intenso protocollo preventivo su pazienti sottoposti a chemioterapia. Entrambi gli studi hanno avuto diversi difetti, comprese le piccole dimensioni del campione o la mancanza di gruppi di controllo. [3]

        Il coinvolgimento di un team odontoiatrico vissuto con oncologia orale può ridurre il rischio di complicazioni per via orale sia tramite esame diretto del paziente o di concerto con il dentista su base comunitaria. La valutazione deve avvenire il più presto possibile prima del trattamento. [4, 5] L’esame consente al medico di determinare lo stato della cavità orale prima dell’inizio del trattamento del cancro e di avviare interventi necessari che possono ridurre complicazioni orali durante e dopo la terapia. Idealmente, questo esame dovrebbe essere eseguito almeno 1 mese prima dell’inizio del trattamento del cancro per consentire un’adeguata guarigione da eventuali procedure orali invasive richieste. Un programma di igiene orale deve essere iniziato, con l’accento sulla massimizzazione compliance del paziente su base continuativa.

        Chemioterapia pazienti

        Oral Disease stabilizzazione prima della chemioterapia e / o staminali ematopoietiche trapianto di cellule

        • Dati forniti da team oncologico ai fornitori dentali:
        • Cancro: tipo, stadio, la prognosi.
        • stato di anemia aplastica, esame emocromocitometrico completo (CBC).
        • Altro.
      14. Tipo di trapianto:
        • Autologo.
        • tipi donatore allogenico:
          • Matched collegati o indipendenti.
          • Non corrispondenti correlati.
          • fonte di cellule staminali emopoietiche:
            • Il midollo osseo.
            • Le cellule staminali periferiche.
            • cellule staminali del sangue del cordone ombelicale.
              • Mieloablativa.
              • Riduzione intensità condizionata (compresi i regimi mieloablativo).
            • Data di trapianto pianificato.
            • Regime di condizionamento:
              • Chemioterapia.
              • irradiazione total-body.
              • anticorpi radioattivi.
              • Stato ematologica di corrente e lo stato immunologico.
              • farmaci attuali.
              • Altre considerazioni mediche:
                • malattia cardiaca (compreso mormorii).
                • Malattia polmonare.
                • Indwelling linea di accesso venoso.
                • stato di coagulazione.
                • La splenectomia.
                • Dati forniti da fornitori dentali a team oncologico:
                  • La carie dentale (numero di denti e la gravità, tra cui la designazione del numero di denti che devono essere trattati prima di iniziare il trattamento del cancro).
                  • malattia Endodonzia:
                    • Denti con infezione della polpa.
                    • Denti con infezione periapicale.
                    • stato della malattia parodontale.
                    • Numero di denti che richiedono l’estrazione.
                    • Altro cure urgenti richiesto.
                    • Tempo necessario per effettuare la stabilizzazione della malattia orale.
                    • L’obiettivo generale è quello di completare un piano di igiene orale completo che elimina o stabilizza malattia orale che altrimenti potrebbero produrre complicazioni durante o dopo la chemioterapia. Il raggiungimento di questo obiettivo è molto probabile che ridurre il rischio di tossicità per via orale con conseguente riduzione del rischio di sequele sistemica, riduzione dei costi di cura del paziente, e la migliore qualità della vita. Se il paziente non è in grado di ricevere il medicalmente necessarie igiene orale nella comunità, il team oncologico deve assumersi la responsabilità per la gestione orale.

                      E ‘importante rendersi conto che i piani di trattamento dentale devono essere relativo realistico tipo e l’entità della malattia dentale e per quanto tempo potrebbe essere prima ripresa di cure odontoiatriche di routine. Ad esempio, i denti con carie minori non possono avere bisogno di restauro prima di iniziare il trattamento del cancro, soprattutto se più strategie di stabilizzazione della malattia conservativo possono essere utilizzati (protocolli per esempio aggressivi topiche di fluoro, provvisori o sigillanti dentali).

                      Interventi specifici sono dirette a:

                      • lesioni della mucosa.
                      • La carie dentale e la malattia endodontica.
                      • Malattia parodontale.
                      • protesi malato-montaggio.
                      • apparecchi ortodontici.
                      • La disfunzione temporo-mandibolare.
                      • anomalie salivari.

                      Linee guida per estrazioni dentali, la gestione endodonzia, e gli interventi correlati (vedi tabella 3) possono essere utilizzati a seconda dei casi [6, 7] La ​​profilassi antibiotica prima di procedure orali invasive può essere autorizzata in un contesto di cateteri venosi centrali.; l’attuale American Heart Association (AHA) protocollo per endocardite infettiva e orale viene spesso utilizzato per questi pazienti.

                      Tabella 3. Linee guida relativa gestione di procedure odontoiatriche invasive

                      Utilizzare tecniche per promuovere stabilire e mantenere il controllo del sanguinamento (cioè suture, confezioni di pressione, ridurre al minimo il trauma).

                      Le piastrine dovrebbero essere trasfuse 1 h prima della procedura; ottenere un piastrinica postinfusion immediato conta; transfuse regolarmente per mantenere la conta gt; 30.000-40.000 / mm 3 fino a guarigione avvenuta iniziale. In alcuni casi, conta piastrinica gt; 60.000 / mm 3 può essere richiesto.

                      In aggiunta a sopra, considerare l’utilizzo di agenti emostatici (cioè microfibrillare collagene, trombina topica). L’acido Aminocaproic può aiutare a stabilizzare i coaguli non durevoli. Monitorare con attenzione i siti.

                      La valutazione di staminali ematopoietiche pazienti Cell Transplant

                      Le fasi della valutazione sono stati descritti relativi al paziente trapianto di cellule staminali ematopoietiche (vedi tabella 4). [5] Questo modello fornisce una classificazione utile per i pazienti oncologici con neutropenia in generale. Tipo, i tempi, e la gravità delle complicazioni orali rappresentano l’interazione di fattori locali e sistemici che culminano nella espressione clinica della malattia. Correlazione stato orale con condizioni sistemica del paziente è quindi di fondamentale importanza.

                      Tabella 4. Le complicazioni orali di staminali ematopoietiche trapianto di cellule

                      Fase I: prima della chemioterapia

                      complicazioni orali sono legati alla corrente sistemica e salute orale, manifestazioni orali della malattia di base, e le complicazioni orali di recente cancro o altra terapia medica. Durante questo periodo, il trauma orale e le infezioni clinicamente significative, tra cui carie, la malattia parodontale, e l’infezione della polpa, dovrebbero essere eliminati. Inoltre, i pazienti devono essere istruiti rispetto alla gamma e la gestione delle complicanze orali che possono verificarsi durante le fasi successive. occorre fornire istruzioni di igiene orale basale. E ‘particolarmente importante notare se i pazienti sono stati trattati con bifosfonati (ad esempio pazienti con mieloma multiplo) e di pianificare la loro cura conseguenza.

                      Fase II: fase neutropenica

                      complicazioni orali derivano principalmente da stomatotoxicities diretti e indiretti associati alla chemioterapia ad alte dosi o chemioradioterapia e le loro conseguenze. Mucosite, xerostomia, e quelle lesioni legate alla mielosoppressione, trombocitopenia e anemia predominano. Questa fase è tipicamente il periodo di alta prevalenza e gravità delle complicanze orali.

                      mucosite orale inizia di solito da 7 a 10 giorni dopo l’inizio della terapia citotossica e rimane presente per circa 2 settimane dopo la cessazione di tale terapia. Virali, fungine e infezioni batteriche possono sorgere con incidenza dipende dall’uso dei regimi profilattici, lo stato orale prima della chemioterapia, e durata / neutropenia. Frequenza di infezione diminuisce dalla risoluzione della mucosite e la rigenerazione dei neutrofili. Questo fenomeno sembra essere più una relazione temporale rispetto ad una causale, sulla base delle prove predominante. Nonostante il recupero iniziale osseo, tuttavia, il paziente può rimanere a rischio di infezione, a seconda dello stato di ricostituzione immunitaria complessiva.

                      Ghiandola salivare ipofunzione / xerostomia secondaria a farmaci anticolinergici e disfunzioni sapore è inizialmente rilevato in questa fase; la tossicità si risolve in genere entro 2 o 3 mesi.

                      Fase III: Il recupero ematopoietico

                      Frequenza e gravità delle complicanze orali acute in genere cominciano a diminuire di circa 3 o 4 settimane dopo la sospensione della chemioterapia. La guarigione della mucosite orale ulcerosa nella cornice della rigenerazione del midollo contribuisce a questa dinamica. Anche se la ricostituzione immunitaria sta sviluppando, della mucosa orale difese immunitarie potrebbe non essere ottimale. In generale ha dichiarato, la ricostituzione immunitaria avrà tra i 6 ei 9 mesi per i pazienti sottoposti a trapianto autologo e tra 9 e 12 mesi per i pazienti sottoposti a trapianto allogenico non in via di sviluppo GVHD cronica. Così, il paziente rimane a rischio di infezione selezionato, incluse le infezioni da Candida e da virus herpes simplex.

                      infezioni batteriche delle mucose durante questa fase si verificano più raramente a meno che non attecchimento è in ritardo o il paziente ha GVHD acuta o sta ricevendo la terapia GVHD. La maggior parte dei centri useranno profilassi di infezioni sistemiche in tutto questo periodo (e, in molti casi, più) per ridurre il rischio di infezioni in generale, una pratica che influenza positivamente il tasso e la gravità di entrambe le infezioni orali sistemiche e locali.

                      Il paziente trapianto di cellule staminali emopoietiche rappresenta una coorte unica a questo punto. Per esempio, il rischio di GVHD acuta orale emerge in genere durante questo periodo nei riceventi trapianto allogenico.

                      Fase IV: ricostituzione immunitaria / Recupero da tossicità sistemica

                      Le lesioni orali sono principalmente correlate a cronica regime di condizionamento-associata (chemioterapia con o senza radioterapia) tossicità e, nel paziente allogenico, GVHD. infezioni virali in ritardo e xerostomia predominano. infezioni batteriche delle mucose sono infrequenti meno che il paziente rimane neutropenico o ha gravi GVHD cronica.

                      Esiste rischio di fallimento del trapianto, la ricaduta del cancro, e la seconda tumori maligni. Il trapianto del paziente di cellule staminali ematopoietiche possono sviluppare manifestazioni orali di GVHD cronica durante questo periodo.

                      Fase V: la sopravvivenza a lungo termine

                      sopravvissuti a lungo termine di cancro trattati con la sola chemioterapia ad alte dosi o chemioradioterapia in genere hanno pochi significative complicazioni orali permanenti.

                      Riferimenti
                      1. Sonis ST, Bosco PD, Bianco BA: complicazioni orali di terapie antitumorali. valutazione orale pretrattamento. NSC Monogr (9): 29-32, 1990. [PUBMED Abstract]
                      2. Epstein JB: la prevenzione delle infezioni in trapianto di midollo osseo e di radiazione pazienti. NSC Monogr (9): 73-85, 1990. [PUBMED Abstract]
                      3. Hong CH, Napeñas JJ, Hodgson BD, et al. Una revisione sistematica di malattia dentale nei pazienti sottoposti a terapia del cancro. Supporto cura del cancro 18 (8): 1007-1021, 2010. [PUBMED Abstract]
                      4. Lalla RV, Brennan MT, Schubert MM: complicazioni orali di terapia del cancro. In: Yagiela JA, Dowd FJ, Johnson BS, et al. eds. Farmacologia e terapeutica per Odontoiatria. 6 ° ed. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier, 2011, pp 782-98.
                      5. Schubert MM, Peterson DE: complicazioni orali di trapianto di cellule ematopoietiche. In: Appelbaum FR, Forman SJ, Negrin RS, et al. eds. Thomas ‘emopoietiche trapianto di cellule: Stem Cell Transplantation. 4a ed. Oxford, UK: Wiley-Blackwell, 2009, pp 1589-1607.
                      6. Williford SK, Salisbury PL 3, Pavone JE Jr, et al. La sicurezza di estrazioni dentali in pazienti con neoplasie ematologiche. J Clin Oncol 7 (6): 798-802, 1989. [PUBMED Abstract]
                      7. Overholser CD, Peterson DE, Bergman SA, et al. estrazioni dentali in pazienti con leucemia acuta non linfocitica. J Oral Maxillofac Surg 40 (5): 296-8, 1982 [PUBMED Abstract]
                      8. Jensen SB, Pedersen AM, Vissink A, et al. Una revisione sistematica di salivari ipofunzione della ghiandola e xerostomia indotta da terapie contro il cancro: la prevalenza, la gravità e l’impatto sulla qualità della vita. Supporto cura del cancro 18 (8): 1039-1060, 2010. [PUBMED Abstract]

                      Orale e dentale di amministrazione previa Cancer Therapy

                      Routine sistematica igiene orale è importante per ridurre l’incidenza e la gravità delle sequele orale della terapia del cancro. Il paziente deve essere informato delle motivazioni per il programma di igiene orale, così come i potenziali effetti collaterali della chemioterapia e radioterapia. Efficace igiene orale è importante durante il trattamento del cancro, con particolare attenzione alla igiene orale che ha inizio prima dell’inizio del trattamento. [1]

                      Gestione dei pazienti sottoposti o chemioterapia ad alte dosi o superiore mantello radiazioni condividono principi comuni selezionati. Questi principi si basano sulla cura orale di base (si riferiscono alla lista di suggerimenti per routine igiene orale Cura) e la riduzione del trauma fisico per mucosa orale (si riferiscono alla lista delle Linee Guida per la gestione di protesi e apparecchi ortodontici nei pazienti trattati con alte dosi di Cancer Terapia).

                      Routine igiene orale

                      • Spazzolamento. [Nota: spazzolini elettrici ed ultrasuoni sono accettabili se il paziente è in grado di utilizzarli senza causare traumi. ]
                      • Morbida spazzola di nylon a setole (da due a tre righe).
                      • Spazzola da 2 a 3 volte al giorno con Bass metodo sulculare macchia.
                      • Risciacquare frequentemente.
                      • spazzolini da denti Schiuma:
                      • Uso solo quando l’uso di uno spazzolino da denti regolare non è fattibile.
                      • Usare con risciacqui antimicrobici quando spazzolatura routine e filo interdentale non sono possibili.
                      • Spazzolare i denti da 2 a 3 volte al giorno.
                      • Risciacquare frequentemente.
                      • preferenza del paziente, come tollerato.
                      • (Nota: Prodotti non menta sono in genere meglio tollerati rispetto ai prodotti menta quando mucosite orale o malattia orale graft-versus-host [GVHD] è presente).
                    • Il fluoro raccomandata.
                    • Utilizzare 0,9% soluzione salina o acqua se il dentifricio provoca irritazione.
                      • Una volta al giorno.
                      • tecnica atraumatica con modifiche, se necessario.
                      • 0,9% di soluzione salina.
                      • soluzione di bicarbonato di sodio.
                      • 0,9% soluzione salina più soluzione di bicarbonato di sodio.
                    • Utilizzare 8 a 12 ml di risciacquo, tenere un boccone, e espettorare fino ad esaurimento del volume totale; ripetere ogni 2 a 4 ore o come necessario per migliorare disagio.
                      • 1,1% gel fluoruro di sodio neutro.
                      • 0,4% gel stannoso fluoro.
                      • Spazzola su gel per 2 o 3 minuti.
                      • Espettorare e sciacquare la bocca con delicatezza.
                      • Applicare una volta al giorno.
                    • Topici risciacqui antimicrobici:
                      • 0,12% al 0,2% clorexidina risciacquo orale per la gestione delle lesioni acute gengivali.
                      • Povidone risciacquo orale di iodio.
                      • Risciacquare, tenere premuto 1 o 2 minuti, e espettorare.
                      • Ripetere 2 a 4 volte al giorno, a seconda della gravità della malattia parodontale.
                      • Linee guida per la gestione di protesi e apparecchi ortodontici in pazienti trattate con alta dose-terapia del cancro [1]

                        • Ridurre al minimo l’uso della protesi durante le prime 3 settimane dopo il trapianto.
                        • Indossare protesi solo quando si mangia.
                        • Interrompere l’uso in tutti gli altri.
                      • Pulire due volte al giorno con una spazzola morbida e risciacquare bene.
                      • Mettere a bagno in soluzioni antimicrobiche quando non viene indossato.
                      • Eseguire di routine procedure di cura della mucosa orale da 3 a 4 volte al giorno con gli apparecchi orali dalla bocca.
                      • Lasciare gli apparecchi dalla bocca quando dorme e durante i periodi di notevole dolore bocca.
                      • Dentiere possono essere utilizzati per tenere i farmaci necessari per la cura orale (ad esempio antimicotici).
                      • Interrompere l’uso di apparecchi rimovibili fino mucosite orale è guarita.
                      • Rimuovere apparecchi ortodontici (ad esempio staffe, fili, fermi) prima condizionata.
                      • I pazienti che utilizzano protesi dentali rimovibili o apparecchi ortodontici hanno rischio di lesioni della mucosa o infezione. Questo rischio può essere eliminato o sostanzialmente ridotta prima della terapia del cancro ad alte dosi. (Fare riferimento alla lista delle Linee Guida per la gestione di protesi e apparecchi ortodontici nei pazienti trattati con alte dosi Cancer Therapy.)

                        spazzolino e filo interdentale dentale rappresentano semplici approcci e convenienti per batterica controllo della placca dentale. Questa strategia è stata progettata per ridurre il rischio di infezione dei tessuti molli orale durante mieloablazione. squadre di oncologia presso alcuni centri promuoverne l’uso, mentre le squadre in altri centri hanno i pazienti possono interrompere la spazzolino e filo interdentale quando i componenti del sangue periferico scendono al di sotto delle soglie definite (ad esempio le piastrine lt; 30.000 / mm 3). Non vi è alcuna base di dati completa per quanto riguarda l’approccio ottimale. Molti centri di adottare la strategia che i benefici di spazzolatura dei denti correttamente eseguite e filo interdentale nel ridurre il rischio di infezione gengivale superano i rischi.

                        spazzolatura dei denti e filo interdentale devono essere effettuate tutti i giorni sotto la supervisione di personale professionale:

                        • Un morbido spazzolino di nylon a setole deve essere usato da 2 a 3 volte al giorno con tecniche che mantengono specificamente la porzione gengivale del dente e solco parodontale, tenendoli libera della placca batterica.
                        • Sciacquare lo spazzolino da denti in acqua calda ogni 15 a 30 secondi durante la spazzolatura sarà ammorbidire la spazzola e ridurre il rischio di traumi.
                        • risciacquo orale con acqua o soluzione salina da 3 a 4 volte mentre ci si lava sarà ulteriormente agevolare la rimozione della placca dentale sloggiato con la spazzola.
                        • Risciacqui contenenti alcol dovrebbero essere evitati.
                        • Un dentifricio con un gusto relativamente neutro dovrebbe essere considerata in quanto gli agenti aromatizzanti in dentifrici possono irritare i tessuti molli orali.
                        • Spazzole dovrebbero essere tra usi essiccato all’aria.
                        • Mentre disinfettanti sono stati suggeriti, il loro uso di routine per pulire i pennelli non è stata dimostrata di valore.
                        • spazzolini da denti ad ultrasuoni possono essere sostituiti per i pennelli manuali se i pazienti sono adeguatamente formati nel loro uso.

                        La cavità orale deve essere pulito dopo i pasti:

                        • Se xerostomia è presente, placca e residui di cibo possono accumularsi secondario alla funzione salivare ridotto, e più frequente igiene può essere necessario.
                        • Protesi devono essere puliti con la protesi dentaria detergente ogni giorno e devono essere spazzolati e risciacquati dopo i pasti.
                        • Risciacquo cavità orale può non essere sufficiente per la pulizia accurata dei tessuti orali; rimozione della placca meccanica è spesso necessario.
                        • La cura deve essere esercitata nell’uso delle varie igiene ausili meccanici che sono disponibili; filo interdentale, spazzole interprossimali, e cunei di legno possono danneggiare i tessuti orali rese fragili dalla chemioterapia.
                        • Toothettes hanno limitata capacità di purificare la dentatura; tuttavia, possono essere utili per la pulizia creste mascellari / mandibolari alveolari delle aree edentule, palato, e la lingua.

                        Prevenire la secchezza delle labbra per ridurre il rischio di lesioni dei tessuti è importante. La respirazione bocca e / o xerostomia secondaria a farmaci anticolinergici utilizzati per la gestione nausea può indurre la condizione. GVHD delle labbra può anche contribuire ad asciugare le labbra nei pazienti sottoposti a trapianto allogenico. prodotti per la cura Lip contenenti oli e cere a base di petrolio possono essere utili. creme e unguenti lanolina-based possono essere più efficaci in idratazione / lubrificazione delle labbra e proteggendo in tal modo contro i traumi.

                        Riferimenti
                        1. Schubert MM, Peterson DE: complicazioni orali di trapianto di cellule ematopoietiche. In: Appelbaum FR, Forman SJ, Negrin RS, et al. eds. Thomas ‘emopoietiche trapianto di cellule: Stem Cell Transplantation. 4a ed. Oxford, UK: Wiley-Blackwell, 2009, pp 1589-1607.

                        mucosite orale

                        I termini mucosite orale e stomatite sono spesso usati in modo intercambiabile a livello clinico, ma non riflettono processi identici.

                        • Descrive l’infiammazione della mucosa orale derivanti da agenti chemioterapici o radiazioni ionizzanti. [1 -3]
                        • In genere si manifesta come un eritema o ulcerazioni.
                        • Può essere aggravata da fattori locali.
                        • Si riferisce a qualsiasi condizione infiammatoria del tessuto orale, tra cui la mucosa, dentatura / periapices, e parodonto.
                        • Comprende le infezioni dei tessuti orali e mucosite.

                        valutazione sistematica della cavità orale in seguito al trattamento consenta l’identificazione precoce delle lesioni. [12 -16] igiene orale e le altre misure di supporto sono importanti per ridurre al minimo la gravità della lesione.

                        Chemioradioterapia e staminali ematopoietiche pazienti trapianto di cellule

                        Gestione della mucosite

                        • Una buona igiene orale.
                        • Evitare cibi e bevande piccanti, acide, dure, e caldo.
                        • L’uso di dentifrici lievi al gusto.
                        • L’uso di collutori salina-perossido 3 o 4 volte al giorno.
                        • Palifermin per mucosite orale associata a trapianto di cellule staminali.
                        • Amifostina per proctite radiazioni.
                        • Crioterapia per mucosite alte dosi di melfalan-indotta.

                        Raccomandazioni specifiche contro le pratiche specifiche sono i seguenti:

                        • Nessuna glutammina sistemica per la prevenzione della mucosite gastrointestinale.
                        • Nessun sucralfato o losanghe antibiotici per mucosite indotti dalle radiazioni.
                        • Nessun granulociti-macrofagi colonie stimolare collutori Factor.

                        mucosite orale in pazienti trapianto di cellule staminali produce tossicità clinicamente significative che richiedono interventi multiprofessionali [18 -25] La lesione può aumentare il rischio di infezione sistemica, [1] produrre dolore clinicamente significativo, [26] [Livello di evidenza: II]. e promuovere l’emorragia orale. Si può anche compromettere la vie aeree superiori in modo tale che è necessaria l’intubazione endotracheale. Uso della nutrizione parenterale totale è spesso necessario a causa della incapacità del paziente a ricevere nutrizione enterale.

                        Una volta che si è sviluppata mucosite, la sua gravità e lo stato ematologico del paziente disciplinano la gestione orale adeguata. Meticolosa igiene orale e la palliazione dei sintomi sono essenziali. Alcune linee guida stabilite per l’igiene orale includono valutazioni orale due volte al giorno per i pazienti ricoverati e igiene orale frequente (almeno ogni 4 ore e prima di coricarsi), che aumenta di frequenza come la gravità degli aumenti mucosite.

                        protocolli di cura orale generalmente includono la pulizia atraumaticamente la mucosa orale, mantenendo la lubrificazione delle labbra e tessuti orali, e alleviare il dolore e l’infiammazione. organizzazioni professionali Diversi sanitarie hanno prodotto linee guida mucosite orale evidence-based. Tali organizzazioni comprendono, ma non sono limitati a quanto segue:

                        • Associazione Multinazionale di Supportive Care in Cancer / International Society of Oral Oncology [17]
                        • National Comprehensive Cancer Network [27]
                        • Società Europea di Oncologia Medica [11]
                        • European Oncology Nursing Society
                        • La Cochrane Collaboration [28, 29]

                        In molti casi, non vi è somiglianza nelle raccomandazioni attraverso le organizzazioni. La Cochrane Collaboration, tuttavia, utilizza un approccio meta-analisi e, quindi, fornisce un contesto unico ai fini della costruzione di linee guida.

                        Prove da diversi studi ha sostenuto la potenziale efficacia della terapia laser a basso livello, oltre alla cura orale per diminuire la durata della chemioterapia indotta mucosite orale nei bambini [34] [Livello di evidenza: I]. [35] [Livello di evidenza : IO ]

                        • 0,9% soluzione salina.
                        • soluzione di bicarbonato di sodio.
                        • soluzione di bicarbonato salina / sodio allo 0,9%.
                        • Lidocaina: viscosa, unguenti, spray.
                        • Benzocaina: spray, gel.
                        • 0,5% o 1,0% diclonina cloridrato (HCl).
                        • soluzione Diphenhydramine.
                      • agenti di rivestimento della mucosa:
                        • Amphojel.
                        • Kaopectate.
                        • Idrossipropilici agenti filmogeni metilcellulosa (ad esempio Zilactin).
                        • Gelclair (approvato dalla statunitense Food and Drug Administration [FDA] come un dispositivo).
                          • Benzidamina cloridrato risciacquo topica (non approvato negli Stati Uniti).
                          • farmaci oppioidi: orale, endovenosa (bolo ad esempio, di infusione continua, l’analgesia controllata dal paziente [APC]), le patch, transmucosale.
                        • (Fattore-1 di crescita dei cheratinociti) fattore di crescita:
                          • Palifermin (approvato dalla FDA nel dicembre 2004 per ridurre l’incidenza e la durata della mucosite orale grave nei pazienti sottoposti a chemioterapia ad alte dosi, con o senza radioterapia seguita da trapianto di midollo osseo per i tumori ematologici).
                          • Gestione della mucosite orale tramite approcci topici dovrebbe affrontare l’efficacia, l’accettazione del paziente, e il dosaggio appropriato. Un approccio graduale è tipicamente usato, con progressione da un livello all’altro come segue:

                            • risciacqui Bland (normali soluzioni saline e / o bicarbonato di sodio per esempio 0,9%).
                            • Agenti della mucosa di rivestimento (ad esempio soluzioni antiacido, soluzioni caolino).
                            • agenti lubrificanti idrosolubili, tra cui saliva artificiale per xerostomia.
                            • anestetici topici (lidocaina per esempio viscosa, spray benzocaina / gel, diclonina risciacqua, soluzioni difenidramina).
                            • Agenti di cellulosa filmogeno per la copertura di lesioni ulcerative localizzate (ad esempio idrossipropilcellulosa).

                            Uno spazzolino morbido che viene sostituito regolarmente dovrebbe essere utilizzato per mantenere l’igiene orale [17] pennelli schiuma-tampone fare denti non efficacemente puliti e non dovrebbe essere considerato un sostituto di routine per uno spazzolino morbido nylon a setole.; Inoltre, la superficie della spugna ruvida può irritare e danneggiare le superfici mucose di fronte alle superfici dei denti di essere spazzolato.

                            Sulla base di studi di cicatrizzazione mucosa nonoral, l’uso ripetuto di perossido di idrogeno risciacquo per l’igiene orale preventiva giornaliera non è consigliabile, soprattutto se mucosite è presente, a causa del rischio di danni ai fibroblasti e cheratinociti, che può provocare nel tempo cicatrizzazione . [36 -39] Uso di perossido di idrogeno al 3% diluito 1: 1 con acqua o soluzione fisiologica per rimuovere i detriti emorragica può essere utile; Tuttavia, questo approccio dovrebbe essere utilizzato solo per 1 o 2 giorni perché più uso prolungato può compromettere tempestiva guarigione delle lesioni delle mucose associati a sanguinamento. [40]

                            • 2% lidocaina viscosa
                            • soluzione Diphenhydramine
                            • Uno dei molti miscele preparate estemporaneamente conciliano seguenti agenti di rivestimento con anestetici topici:
                            • Latte di magnesia.
                            • Caolino con sospensioni pectina.
                            • Miscele di alluminio.
                            • sospensioni idrossido di magnesio (molti antiacidi).

                            L’uso di composti risciacqui anestetici topici deve essere attentamente rispetto al costo di compounding questi prodotti contro la loro reale efficacia.

                            Irrigazione deve essere eseguita prima di applicare farmaco topico per la rimozione di detriti e saliva consente una migliore rivestimento dei tessuti orali e previene l’accumulo di materiale. risciacquo frequente pulisce e lubrifica i tessuti, previene la formazione di croste, e attenua gengiva dolorosa e della mucosa.

                            Prove cliniche in corso

                            Informazioni generali su studi clinici è disponibile sul sito NSC anche.

                            Riferimenti
                            1. Sonis ST: mucosite come un processo biologico: una nuova ipotesi per lo sviluppo di stomatotoxicity indotta da chemioterapia. Oral Oncol 34 (1): 39-43, 1998. [PUBMED Abstract]
                            2. Lalla RV, Brennan MT, Schubert MM: complicazioni orali di terapia del cancro. In: Yagiela JA, Dowd FJ, Johnson BS, et al. eds. Farmacologia e terapeutica per Odontoiatria. 6 ° ed. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier, 2011, pp 782-98.
                            3. Sonis ST, Elting LS, Keefe D, et al. Perspectives on lesioni cancro terapia indotta mucosa: patogenesi, la misura, l’epidemiologia, e le conseguenze per i pazienti. Cancro 100 (9 Suppl): 1995-2025, 2004. [PUBMED Abstract]
                            4. Barasch A, Peterson DE: I fattori di rischio per la mucosite orale ulcerosa nei pazienti affetti da cancro: le domande senza risposta. Oral Oncol 39 (2): 91-100, 2003. [PUBMED Abstract]
                            5. Ezzeldin HH, Diasio RB: Previsione Tossicità fluorouracile: possiamo finalmente farlo? J Clin Oncol 26 (13): 2080-2, 2008. [PUBMED Abstract]
                            6. Schwab M, Zanger UM, Marx C, et al. Ruolo dei fattori genetici e non genetici per fluorouracile grave tossicità correlata al trattamento: uno studio clinico prospettico dal gruppo tedesco 5-FU Studio di tossicità. J Clin Oncol 26 (13): 2131-8, 2008. [PUBMED Abstract]
                            7. Werbrouck J, K De Ruyck, Duprez F, et al. Le reazioni acute tessuto normale nei pazienti con cancro della testa e al collo trattati con IMRT: influenza di dosaggio e di associazione con i polimorfismi genetici nel DNA DSB geni di riparazione. Int J Oncol Biol Phys Radiat 73 (4): 1187-1195, 2009. [PUBMED Abstract]
                            8. Hahn T, Zhelnova E, Sucheston L, et al. Una delezione polimorfismo nel glutatione-S-transferasi mu (GSTM1) e / o theta (GSTT1) è associato ad un aumentato rischio di tossicità dopo sangue autologo e il trapianto di midollo. Biol Sangue Marrow Transplant 16 (6): 801-8, 2010. [PUBMED Abstract]
                            9. Spielberger R, P Stiff, Bensinger W, et al. Palifermin per mucosite orale dopo la terapia intensiva per i tumori ematologici. N Engl J Med 351 (25): 2590-8, 2004. [PUBMED Abstract]
                            10. Peterson DE, Barker NP, Akhmadullina LI, et al. Fase II, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo di ricombinante intestinale fattore trifoglio spray orale umana per la prevenzione della mucosite orale in pazienti con tumore del colon-retto sottoposti a chemioterapia a base di fluorouracile. J Clin Oncol 27 (26): 4333-8, 2009. [PUBMED Abstract]
                            11. Peterson DE, Bensadoun RJ, Roila F, et al. Gestione della mucosite orale e gastrointestinale: ESMO raccomandazioni cliniche. Ann Oncol 20 (Suppl 4): 174-7, 2009. [PUBMED Abstract]
                            12. Schubert MM, Williams BE, Lloid ME, et al. scala di valutazione clinica per la valutazione dei cambiamenti della mucosa orale associati al trapianto di midollo osseo. Sviluppo di un indice mucosite orale. Cancro 69 (10): 2469-77, 1992. [PUBMED Abstract]
                            13. Sonis ST, Eilers JP, Epstein JB, et al. Validazione di un nuovo sistema di punteggio per la valutazione della ricerca sperimentazione clinica della mucosite orale indotta da radiazioni o chemioterapia. Gruppo di studio mucosite. Cancro 85 (10): 2103-13, 1999. [PUBMED Abstract]
                            14. McGuire DB, Peterson DE, Muller S, et al. Il 20 articolo indice di mucosite orale: l’affidabilità e la validità nel midollo osseo e gambo pazienti sottoposti a trapianto di cellule. Cancro Invest 20 (7-8): 893-903, 2002. [PUBMED Abstract]
                            15. Larson PJ, Miaskowski C, MacPhail L, et al. Il PRO-SELF Bocca programma Aware: un approccio efficace per ridurre la mucosite indotta da chemioterapia. Cancro Nurs 21 (4): 263-8, 1998. [PUBMED Abstract]
                            16. Schubert MM: mucosite orofaringea. In: Atkinson K, ed. Clinica del midollo osseo e del sangue Stem Cell Transplantation. 2a ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press, 2000, pp 812-20.
                            17. Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, et al. linee guida di pratica clinica aggiornate per la prevenzione e il trattamento della mucosite. Cancro 109 (5): 820-31, 2007. [PUBMED Abstract]
                            18. Elting LS, Cooksley C, Chambers M, et al. Gli oneri di terapia del cancro. Gli esiti clinici ed economici della mucosite indotta da chemioterapia. Cancro 98 (7): 1531-9, 2003. [PUBMED Abstract]
                            19. Elting LS, Cooksley CD, Chambers MS, et al. Rischio, risultati, ed i costi della mucosite orale indotte da radiazioni tra i pazienti con neoplasie della testa e al collo. Int J Oncol Biol Phys Radiat 68 (4): 1110-1120, 2007. [PUBMED Abstract]
                            20. Lalla RV, Sonis ST, Peterson DE: Gestione della mucosite orale in pazienti che hanno il cancro. Dent Clin North Am 52 (1): 61-77, VIII, 2008. [PUBMED Abstract]
                            21. Peterson DE, Lalla RV: mucosite orale: i nuovi paradigmi. Curr Opin Oncol 22 (4): 318-22, 2010. [PUBMED Abstract]
                            22. Rosenthal DI: Conseguenze di rotture di trattamento mucosite indotta e riduzioni di dose sugli esiti della testa e del trattamento del cancro del collo. J Supporto Oncol 5 (9 Suppl 4): 23-31, 2007. [PUBMED Abstract]
                            23. Sonis ST, Oster G, Fuchs H, et al. mucosite orale e gli esiti clinici ed economici del trapianto di cellule staminali ematopoietiche. J Clin Oncol 19 (8): 2201-5, 2001. [PUBMED Abstract]
                            24. Sonis ST: Regimen relative tossicità gastrointestinale nei pazienti affetti da cancro. Curr Opin Supporto Palliat Cura 4 (1): 26-30, 2010. [PUBMED Abstract]
                            25. Trotti A, Bellm LA, Epstein JB, et al. Mucosite incidenza, la gravità e gli esiti associati nei pazienti con tumore della testa e del collo ricevere la radioterapia con o senza chemioterapia: una revisione sistematica della letteratura. Radiother Oncol 66 (3): 253-62, 2003. [PUBMED Abstract]
                            26. Pillitteri LC, Clark RE: Confronto di un sistema di analgesia controllata dal paziente con infusione continua per la somministrazione di diamorfina per mucosite. Bone Marrow Transplant 22 (5): 495-8, 1998. [PUBMED Abstract]
                            27. Bensinger W, Schubert M, Ang KK, et al. Relazione NCCN Task Force. la prevenzione e la gestione di mucosite nella cura del cancro. J Natl Compr Canc Netw 6 (Suppl 1): S1-21; quiz S22-4, 2008. [PUBMED Abstract]
                            28. Clarkson JE, Worthington HV, Furness S, et al. Interventi per il trattamento di mucosite orale per i pazienti con il trattamento di ricezione del cancro. Cochrane Database Syst Rev (8): CD001973, 2010. [PUBMED Abstract]
                            29. Worthington HV, Clarkson JE, Bryan G, et al. Interventi per prevenire la mucosite orale per i pazienti con il trattamento di ricezione del cancro. Cochrane Database Syst Rev 12: CD000978, 2010. [PUBMED Abstract]
                            30. Rosen LS, Abdi E, Davis ID, et al. Palifermin riduce l’incidenza di mucosite orale in pazienti con carcinoma colorettale metastatico trattati con chemioterapia a base di fluorouracile. J Clin Oncol 24 (33): 5194-200, 2006. [PUBMED Abstract]
                            31. Vadhan-Raj S, Trento J, S Patel, et al. Monodose palifermin impedisce grave mucosite orale durante la chemioterapia multicycle in pazienti con cancro: uno studio randomizzato. Ann Intern Med 153 (6): 358-67, 2010. [PUBMED Abstract]
                            32. Henke M, M Alfonsi, Foa P, et al. Palifermin diminuisce grave mucosite orale dei pazienti sottoposti a radiochemotherapy postoperatoria per il cancro della testa e del collo: un trial randomizzato, controllato con placebo. J Clin Oncol 29 (20): 2815-20, 2011. [PUBMED Abstract]
                            33. Le QT, Kim HE, Schneider CJ, et al. Palifermin riduce gravi mucosite a chemioradioterapia definitiva di testa localmente avanzato e del collo: uno studio randomizzato, controllato con placebo. J Clin Oncol 29 (20): 2808-14, 2011. [PUBMED Abstract]
                            34. Kuhn A, Porto FA, Miraglia P, et al. La terapia a basso livello infrarossa laser mucosite orale indotta da chemioterapia: uno studio controllato con placebo, randomizzato nei bambini. J Pediatr Oncol Hematol 31 (1): 33-7, 2009. [PUBMED Abstract]
                            35. Schubert MM, Eduardo FP, Guthrie KA, et al. Una fase III randomizzato in doppio cieco studio clinico controllato con placebo per determinare l’efficacia della terapia laser a basso livello per la prevenzione della mucosite orale in pazienti sottoposti a trapianto di cellule ematopoietiche. Supporto cura del cancro 15 (10): 1145-1154, 2007. [PUBMED Abstract]
                            36. National Institutes of Health Consensus Development Conference sulle complicanze orali di Cancer Therapies: diagnosi, prevenzione e trattamento. Bethesda, Maryland, 17-19 aprile, 1989. NCI Monogr (9): 1-184, 1990. [PUBMED Abstract]
                            37. Bavier AR: gestione infermieristica delle complicanze orali acute di cancro. NSC Monogr (9): 123-8, 1990. [PUBMED Abstract]
                            38. Takahashi A, Aoshiba K, Nagai A: L’apoptosi dei fibroblasti della ferita indotta dallo stress ossidativo. Exp Res Lung 28 (4): 275-84, 2002. [PUBMED Abstract]
                            39. Bennett LL, Rosenblum RS, Perlov C, et al. Un confronto in vivo di agenti topici sulla riparazione delle ferite. Plast Reconstr Surg 108 (3): 675-87, 2001. [PUBMED Abstract]
                            40. Schubert MM, Peterson DE: complicazioni orali di trapianto di cellule ematopoietiche. In: Appelbaum FR, Forman SJ, Negrin RS, et al. eds. Thomas ‘emopoietiche trapianto di cellule: Stem Cell Transplantation. 4a ed. Oxford, UK: Wiley-Blackwell, 2009, pp 1589-1607.
                            41. Rocke LK, Loprinzi CL, Lee JK, et al. Uno studio clinico randomizzato di due diverse durate di crioterapia orale per la prevenzione di stomatite 5-fluorouracile-correlato. Cancro 72 (7): 2234-8, 1993. [PUBMED Abstract]
                            42. Mori T, Yamazaki R, Aisa Y, et al. Breve crioterapia orale per la prevenzione di alte dosi di melfalan stomatite indotta nei pazienti trapiantati di cellule staminali ematopoietiche allogeniche. Supporto cura del cancro 14 (4): 392-5, 2006. [PUBMED Abstract]
                            43. Ohbayashi Y, Imataki O, Ohnishi H, et al. L’analisi multivariata dei fattori che influenzano mucosite orale in trapianto di cellule staminali allogeniche. Ann Hematol 87 (10): 837-45, 2008. [PUBMED Abstract]
                            44. Luglie PF, Mura G, Mura A, et al. [Prevenzione della mucosite parodontopatie e orale durante la chemioterapia antineoplastica. Studio clinico] Minerva Stomatol 51 (6): 231-9, 2002 [PUBMED Abstract]
                            45. Cheng KK, Molassiotis A, Chang AM, et al. Valutazione di un intervento protocollo cura orale nella prevenzione della mucosite orale indotta da chemioterapia in pazienti oncologici pediatrici. Eur J Cancer 37 (16): 2056-63, 2001. [PUBMED Abstract]
                            46. Wardley AM, Jayson GC, Swindell R, et al. valutazione prospettica della mucosite orale nei pazienti trattati con regimi di condizionamento mieloablativa e salvataggio progenitore emopoietica. Br J Haematol 110 (2): 292-9, 2000 [PUBMED Abstract]

                            Il dolore orofacciale in malati di cancro

                            Il dolore in pazienti affetti da cancro possono derivare dalla comparsa della malattia attraverso la sopravvivenza e può essere: [1]

                            • Causata dalla malattia maligna.
                            • Causato dalle complicanze acute o croniche di terapia del cancro.
                            • Casuale e non correlata al cancro.

                            cause di dolore del cancro aumento della morbilità, ridotto performance status, aumentano l’ansia e la depressione, e la diminuzione della qualità della vita (QOL). Dimensioni del dolore acuto e cronico sono i seguenti:

                            Gestione di testa e dolore al collo e dolore orale può essere particolarmente impegnativo perché mangiare, parlare, deglutire, e altre funzioni motorie della testa e del collo e dell’orofaringe sono trigger dolore costante.

                            Orofacial dolore a causa di cancro

                            Il dolore acuto e cronico nel cancro può derivare da diversi fattori, tra cui i seguenti:

                            • Il dolore a causa di malattia maligna:
                            • / Cancro regionale locale.
                            • coinvolgimento orale nel cancro sistemico / ematopoietiche.
                            • La malattia metastatica.
                          • Il dolore a causa di trattamento:
                          • Il dolore non correlato alla malignità.
                          • Si stima che il 45% al ​​80% di tutti i malati di cancro hanno la gestione del dolore inadeguata. Il settantacinque per cento al 90% dei pazienti con cancro in fase terminale o avanzato possono avere dolore. Il dolore può essere presente in fino al 85% dei pazienti con tumori della testa e del collo (HNCS) al momento della diagnosi.

                            il dolore Orofacciale associato con la gestione del cancro è un effetto negativo ben riconosciuto di trattamento. Il dolore a causa della mucosite orale è la denuncia più frequente del paziente legati durante la terapia del cancro. mucosite grave e dolorosa è associata a ricoveri ospedalieri supplementari e lunghi periodi in ospedale, portando a, o protocolli di terapia del cancro in ritardo interrotti alterati che possono influenzare la prognosi, QOL, e il costo delle cure. Graft-versus-host disease (GVHD) è una complicanza comune di trapianto allogenico di cellule ematopoietiche (HCT), che si verificano nel 25% al ​​70% dei pazienti; lesioni orali sono spesso dolorose.

                            Il meccanismo del dolore è pensato per essere il coinvolgimento del nervo vago o frenico. processi paraneoplastiche possono presentarsi con neuropatie periferiche, in particolare nei pazienti con cancro del polmone e linfoma. Neuropatie sono comunemente riportati nei pazienti con neoplasia maligna (1,7% -5,5%) a causa degli effetti diretti del tumore, sindromi paraneoplastiche, e tossicità correlate al trattamento.

                            Orofacial dolore a causa di gestione del Cancro

                            dolore mucosite può interferire con le attività quotidiane in circa un terzo dei pazienti, interferendo con le attività sociali e l’umore in più della metà. il dolore della mucosa può persistere a lungo dopo la mucosite si risolve. I rapporti di sensibilità della mucosa a 1 anno di follow-up sono comuni, il che suggerisce che i sintomi cronici possono essere correlati al cambiamento dei tessuti, tra cui l’atrofia e / o neuropatia epiteliale.

                            A più di 6 mesi postoperatorio, di valore a causa di dolore da moderato a grave può essere visto in circa un terzo dei pazienti. Gli analgesici e fisioterapia sono comunemente usati nella gestione del dolore in questi pazienti. sopravvissuti HNC a lungo termine (gt; 3 anni) continuano a soffrire di più dolore e problemi funzionali. il dolore Chirurgia legati coinvolge meccanismi del dolore infiammatorio e neuropatico.

                            Postradiation osteonecrosi e osteonecrosi da bifosfonati associati sono riconosciuti complicazioni orali che possono causare dolore; presentazione clinica possono includere dolore, gonfiore, e l’esposizione delle ossa. GVHD orale rappresenta una manifestazione locale di una malattia sistemica post-HCT che può comportare delle mucose e dolori artritici. riattivazione virale di herpes virus può causare dolore. Nevralgia post-erpetica può causare dolore cronico provocando disestesia dolorosa nella zona interessata che può persistere per anni.

                            Trattamento del dolore nei malati di cancro

                            La gestione del dolore dovrebbe essere diretto ai diagnosi di fattori eziologici, meccanismi dolore coinvolti, e la gravità del dolore. (Fare riferimento al Riassunto PDQ sul dolore da cancro per ulteriori informazioni.) Meccanismi del dolore nel cancro sono i seguenti:

                            • malattia maligna.
                            • Complicazioni di trattamento.
                            • Infezione.
                          • Tumore invasione, la pressione sulle strutture, o ulcerazione della superficie della mucosa.
                          • Il dolore nocicettivo.
                          • Dolore neuropatico.
                          • Gestione del dolore a causa di mucosite orale

                            approcci topici per alleviare il dolore della mucosa

                            anestetici topici hanno una durata limitata di effetto nel dolore mucosite (15-30 minuti), può pungere con l’applicazione sulla mucosa danneggiata, e influenzano il gusto e il riflesso del vomito. Alcuni pazienti si applicano anestetici locali direttamente a siti specifici di ulcerazione, ma non sono stati riportati studi controllati.

                            anestetici topici sono spesso miscelati con rivestimento ed agenti antimicrobici, come latte di magnesia, difenidramina, o nystatin ma non sono stati sottoposti a studi controllati. Tuttavia, queste miscele comportano diluizione di ogni componente, che può limitare l’effetto terapeutico. Inoltre, vari soggetti della miscela possono interagire, riducendo l’effetto dei componenti.

                            benzidamina topica (non disponibile negli Stati Uniti), un / agente anestetico anti-infiammatori e analgesici, è stato dimostrato in studi randomizzati e controllati per ridurre il dolore in mucosite orale e ridurre la necessità di analgesici sistemici. [2] Altri approcci topici sono il a seguire:

                            • Una singola applicazione di doxepin topica, un antidepressivo triciclico, in pazienti con cancro produce analgesia per 4 ore o più. [1] Oltre a produrre un lungo periodo di sollievo dal dolore, applicazione di doxepin topica mucosa danneggiata non è accompagnato dalla combustione.
                            • morfina topico ha dimostrato di essere efficace per alleviare il dolore, [1], ma vi è preoccupazione per l’erogazione di grandi quantità del farmaco.
                            • fentanil topica preparato come losanghe somministrati in uno studio randomizzato controllato con placebo ha mostrato sollievo del dolore mucosite orale.
                            • capsaicina topica è stato studiato per il controllo del dolore mucosite orale [3], ma è mal tollerata dai pazienti. iniziazione pretrattamento di capsaicina può rappresentare un approccio per desensibilizzare i pazienti prima dell’inizio della mucosite.

                            agenti di rivestimento topici possono ridurre il dolore in mucosite. agenti di rivestimento, come sucralfato possono avere un ruolo da svolgere nella gestione del dolore delle mucose, ma non nel ridurre i danni ai tessuti.

                            farmaci sistemici

                            strategie di gestione del dolore rivolte a diagnosi e dei meccanismi del dolore sono i seguenti:

                            • Topico prima di terapie sistemiche; se topici sono efficaci, mentre l’aggiunta di continuare analgesici sistemici.
                          • analgesici sistemici.
                          • farmaci adiuvanti (miorilassanti, antinfiammatori, farmaci ansiolitici, antidepressivi, anticonvulsivanti).
                          • Le terapie adiuvanti (fisioterapia, di rilassamento, terapie cognitivo-comportamentali, consulenza).
                          • radioterapia palliativa.
                          • Ulteriori e non farmacologici tecniche di gestione del dolore in oncologia sono i seguenti:

                            • stimolazione nervosa elettrica transcutanea.
                            • / applicazioni di calore umido freddo.
                            • Ipnosi.
                            • Agopuntura.
                            • approcci psicologici:
                            • Distrazione.
                            • Relax / immagini.
                            • Terapia comportamentale cognitiva.
                            • Musicoterapia, la terapia dramma.
                            • Counseling.

                            Suggerimenti per l’uso degli oppioidi nel dolore del cancro sono i seguenti:

                            • Utilizzare la più bassa dose efficace.
                            • Base prescrizione tempo contingente sulle caratteristiche farmacologiche.
                            • Fornire analgesici per il dolore episodico intenso.
                            • Combinate con analgesici non oppiacei.
                            • Fornire la profilassi / terapia per la stipsi.
                            • Effettuare la valutazione del dolore regolare e modificare la gestione, a seconda del controllo del dolore.
                            • Seguire i passaggi in Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) scala analgesica.

                            La scala analgesica OMS è una strategia in tre fasi per la gestione del dolore nei pazienti affetti da cancro [4] La gestione del dolore deve essere diretto alla gravità del dolore.; la più bassa dose di oppioidi forti (punto 3 nella scala OMS) può essere scelto al posto di oppioidi deboli per un miglior controllo del dolore. [5, 6]

                            Gli analgesici devono essere forniti su base time-contingente di fornire uno stato stazionario di analgesia; quando necessario, il farmaco dovrebbe essere disponibile per la gestione del dolore episodico intenso. farmaci adiuvanti come gli antidepressivi triciclici, gabapentin, e di altri farmaci per il dolore che agiscono centralmente dovrebbero essere considerati, in particolare alla luce della comprensione sviluppare dei meccanismi neuropatici comuni coinvolti nel dolore da cancro (vedi elenco dei meccanismi del dolore). [6 -8] La valutazione periodica del dolore e la modifica di farmaci per il dolore sono necessari.

                            Fentanil transdermico è ampiamente usato per la terapia di proroga in gestione del dolore in ambito ambulatoriale. Cicloossigenasi-2 (COX-2) è upregulated in mucosite; Pertanto, inibitori COX-2 rappresentano potenziali agenti che possono influenzare il dolore e l’evoluzione della mucosite.

                            farmaci adiuvanti dovrebbero essere utilizzati in aggiunta agli analgesici. I pazienti che hanno sperimentato il dolore neuropatico e il cancro hanno ricevuto amitriptilina, oltre alla morfina sono stati studiati in uno studio randomizzato controllato [9] [Livello di evidenza: I]. Sono stati osservati Limitato effetto analgesico supplementare e una maggiore sonnolenza, confusione, e secchezza della bocca; tuttavia, le azioni centrali di amitriptilina possono migliorare il sonno.

                            Gabapentin è un sodio e calcio-antagonista voltage-sensitive che viene utilizzato per la gestione di una varietà di condizioni di dolore e può migliorare il controllo del dolore quando usato in aggiunta alla morfina in pazienti affetti da cancro. Farmaci che influenzano il recettore N-metil-D-aspartato può influenzare dolore neuropatico; gabapentin è uno di questi ed è ben tollerata. Altri agenti che possono essere utilizzati nella gestione del dolore sono i seguenti:

                            • I cannabinoidi.
                            • Alfa-2 agonisti dei recettori adrenergici.
                            • Nicotina.
                            • Lidocaina.
                            • Ketamina.

                            Tolleranza e laterali fisica effetti come costipazione, nausea, vomito, e annebbiamento mentale si verificano con oppioidi e dovrebbero essere gestite a scopo profilattico, se possibile. emollienti delle feci e altri approcci per l’amministrazione delle viscere deve essere iniziato con la prescrizione degli oppioidi iniziale. Adeguatezza dell’approccio dovrebbe essere valutato regolarmente.

                            strategie di gestione del dolore non farmacologica

                            In studi clinici randomizzati, l’ipnosi ha dimostrato di essere una strategia di gestione del dolore utile per i pazienti affetti da cancro. Ulteriori tecniche psicologiche come la consulenza, la distrazione, tecniche di rilassamento, e altri programmi di formazione cognitivi e comportamentali sono stati descritti (vedi elenco di approcci psicologici per le tecniche di gestione del dolore).

                            gestione fisica del dolore oro-facciale include l’uso di cubetti di ghiaccio per il raffreddamento per via orale, impacchi freddi, e la terapia fisica. Agopuntura (consultare la sintesi PDQ sul Agopuntura per ulteriori informazioni), la stimolazione del nervo transcutanea, terapia di gruppo, l’auto-ipnosi, il rilassamento, l’immaginazione, la formazione cognitivo-comportamentale, e la terapia di massaggio sono stati considerati per alleviare il dolore nei pazienti oncologici. . Relax e le immagini possono alleviare il dolore a causa di mucosite orale [1, 3]; [10] [Livello di evidenza: I] ​​[11]

                            Sommario dolore Orofacial

                            La gestione del dolore richiede una diagnosi delle varie cause e dei meccanismi del dolore in pazienti affetti da cancro. I medici devono ottenere regolari valutazioni del dolore durante il trattamento di pazienti con dolore correlate al cancro. Perché il dolore è spesso multifattoriale, affrontando ciascuna delle dimensioni di dolore di un paziente può migliorare il controllo del dolore. L’attenzione deve essere rivolta alla stato di salute generale del paziente e lo stato orale.

                            Riferimenti
                            1. Epstein JB, Elad S, Eliav E, et al. il dolore orofacciale nel cancro: parte II – prospettive cliniche e di gestione. J Dent Res 86 (6): 506-18, 2007. [PUBMED Abstract]
                            2. Kazemian A, Kamian S, Aghili M, et al. Benzidamina per la profilassi di radiazione indotta mucosite orale in tumori della testa e del collo: un doppio cieco studio clinico randomizzato, controllato con placebo. Eur J Cancer Care (Engl) 18 (2): 174-8, 2009. [PUBMED Abstract]
                            3. Berger A, M Henderson, Nadoolman W, et al. capsaicina orale fornisce un sollievo temporaneo per il mal di mucosite orale secondaria alla chemioterapia / radiazioni. J Pain Symptom gestire 10 (3): 243-8, 1995 [PUBMED Abstract]
                            4. Meuser T, Pietruck C, Radbruch L, et al. I sintomi durante il trattamento del dolore da cancro seguenti WHO-linee guida: uno studio di follow-up longitudinale del sintomo prevalenza, la gravità e l’eziologia. Dolore 93 (3): 247-57, 2001. [PUBMED Abstract]
                            5. Eisenberg E, F Marinangeli, Birkhahn J, et al. È ora di modificare la scala analgesica WHO? Dolore: Clinical Updates 13 (5): 1-4, 2005. Disponibile anche on-line. Ultimo accesso 30 Dic, 2015.
                            6. Benedetti C, Brock C, Cleeland C, et al. Practice Guidelines NCCN per dolore da cancro. Oncology (Williston Park) 14 (11A): 135-50, 2000. [PUBMED Abstract]
                            7. Ripamonti C, Dickerson ED: strategie per il trattamento del dolore da cancro nel nuovo millennio. Farmaci 61 (7): 955-77, 2001. [PUBMED Abstract]
                            8. Rankin KV, Jones DL, Redding SW, eds. Salute orale in terapia del cancro: Una guida per gli operatori sanitari. 3a ed. Austin, Tex: Dental Oncology Education Program, 2008.
                            9. Mercadante S, Arcuri E, Tirelli W, et al. Amitriptilina nel dolore neuropatico cancro in pazienti in terapia di morfina: uno studio randomizzato controllato con placebo in doppio cieco crossover. Tumori 88 (3): 239-42, 2002 Maggio-Giugno [PUBMED Abstract]
                            10. Mercadante S, F Fulfaro, Casuccio A: uno studio randomizzato controllato con l’uso di farmaci anti-infiammatori in pazienti con dolore da cancro in terapia morfina: effetti sulla dose escalation e un’analisi farmacoeconomica. Eur J Cancer 38 (10): 1358-1363, 2002. [PUBMED Abstract]
                            11. Epstein JB, Hong C, Logan RM, et al. Una revisione sistematica del dolore oro-facciale nei pazienti trattati con la terapia del cancro. Supporto cura del cancro 18 (8): 1023-1031, 2010. [PUBMED Abstract]

                            Infezione

                            Entrambi flora orale indigena e gli agenti patogeni nosocomiali sono stati associati con batteriemie e infezione sistemica. Mentre la conta assoluta dei neutrofili scende al di sotto di 1.000 / mm 3. incidenza e la gravità di aumento dell’infezione. [6] I pazienti con neutropenia prolungata sono a più alto rischio di sviluppare complicanze infettive gravi. [7, 8] la funzione salivare compromesso può elevare il rischio di infezione origine orale.

                            Infezione batterica

                            • risciacqui orali con 0,12% clorexidina digluconato.
                            • Irrigazione con agenti effervescenti (perossido), che possono influire batteri anaerobici che colonizzano la tasca parodontale.
                            • Gentle rimozione della placca meccanico, comprese spazzolatura dei denti e filo interdentale.

                            Polpa / infezioni periapicali di origine dentale può causare complicazioni per il paziente di chemioterapia. [14] Tali lesioni dovrebbero essere eliminati prima dell’inizio della chemioterapia. terapia endodontica Prechemotherapy dovrebbe essere completato almeno 10 giorni prima dell’inizio della chemioterapia. Denti con prognosi poveri dovrebbero essere estratti, utilizzando la finestra di 10 giorni come guida. linee guida di gestione specifici sono delineati nella dichiarazione NIH Consensus Conference. [14, 15]

                            Inadatto, apparecchi protesici rimovibili possono traumatizzare la mucosa orale e aumentare il rischio di invasione microbica nei tessuti più profondi. tazze Protesi-ammollo possono facilmente diventare colonizzata con una varietà di agenti patogeni, tra cui P. aeruginosa. E. coli. Enterobacter specie, Staphylococcus aureus. Klebsiella specie e candida albicans. Protesi dovrebbero essere valutati prima dell’inizio della chemioterapia e adeguati, se necessario, per ridurre il rischio di traumi. Le soluzioni Protesi di pulizia dovrebbero essere cambiati ogni giorno. In generale, protesi non deve essere indossato quando il paziente ha mucosite ulcerosa ed è neutropenia (cioè conta assoluta dei neutrofili lt; 500 cellule / mm 3).

                            infezione fungina

                            Candidosi

                            Anche se gli agenti topici possono essere utili per superfici candidosi orale, gli agenti sistemici devono essere utilizzati per infezioni fungine persistenti e nei pazienti con immunosoppressione significativa. fluconazolo sistemica è altamente efficace per la profilassi e il trattamento delle infezioni fungine orali nella popolazione oncologia. [19]

                            infezioni fungine Noncandidal

                            Infezione virale

                            herpes virus

                            Nella maggior parte dei casi, virus herpes simplex (HSV), virus della varicella-zoster (VZV) e virus di Epstein-Barr (EBV), infezioni derivano dalla riattivazione del virus latente, mentre citomegalovirus (CMV) possono derivare da riattivazione del virus latente , o tramite un virus di nuova acquisizione. Le infezioni virali possono causare lesioni della mucosa orale. La prevalenza di infezione da HSV è risultata essere maggiore quando ulcere orali esistevano rispetto a quando non ulcere orali erano presenti. [25]

                            Con il riconoscimento del maggior rischio di HSV e VZV riattivazione in pazienti sieropositivi che sono destinato a diventare profondamente immunodepressi durante la terapia del cancro, la profilassi con farmaci antivirali ha drasticamente ridotto l’incidenza della malattia, principalmente in pazienti sottoposti a chemioterapia ad alte dosi e in fase di staminali ematopoietiche trapianto di cellule (HSCT). La revisione sistematica MSG ha individuato una serie di studi clinici controllati randomizzati test vari protocolli di profilassi antivirale. [25] ha concluso che non vi era un significativo vantaggio di utilizzare aciclovir per prevenire l’infezione orale HSV (a 800 mg / die). [26] [Livello di prove: I] Inoltre, la revisione sistematica sottolineato che HSV riattivazione è stato segnalato in una prevalenza simile se aciclovir o valaciclovir è stato prescritto [27] e che la prevenzione di HSV riattivazione è stata ottenuta in vari protocolli di dosaggio di valaciclovir (500 o 1.000 mg /d).[27]

                            I Centri per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie (CDC), Malattie infettive Society of America (IDSA), e la società americana per Sangue e Marrow Transplantation (ASBMT) hanno pubblicato le linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei riceventi trapiantati, che sono diventati un punto di riferimento in questo campo. [28, 29] questo corpus significativo di letteratura presenta una prospettiva globale sulla prevenzione delle infezioni virali. CDC, IDSA, e ASBMT hanno concluso che la profilassi aciclovir è raccomandato per tutti i destinatari sieropositivi allogenico HSV. Valacyclovir invece di aciclovir è stato classificato come moderatamente un’efficace prevenzione per HSV a trapianto; foscarnet è stato menzionato come farmaco per evitare di routine, la profilassi HSV a causa della tossicità renale sostanziale.

                            Queste linee guida si estendono al di là del MSG revisione sistematica, che non ha fornito prove sufficienti (ad esempio per quanto riguarda CMV, VZV, e le infezioni da EBV), in quanto i dati disponibili non è specifico per le infezioni con coinvolgimento orale. Le linee guida di queste tre società statunitensi sono in linea con le raccomandazioni della Società Tedesca di Ematologia [30] e il Gruppo europeo di sangue e Marrow Transplantation. [31]

                            La diagnosi precoce e la terapia tempestiva rimangono caratteristiche di gestione. Purtroppo, la letteratura disponibile [25] e le linee guida CDC e ASBMT [28, 29] non si riferiscono a raccomandazioni per il trattamento una volta un’infezione virale viene diagnosticata. Come con altre infezioni, rischio di sistemici di diffusione e di morbilità / mortalità aumenta con il grado e la durata della immunocompromisation. Le infezioni possono essere fatali, a seconda del grado di immunosoppressione.

                            Herpes simplex virus

                            Nei pazienti che non ricevono profilassi antivirale, lesioni del cavo orale in genere emergono in concomitanza con la chemioterapia o chemioradioterapia durante il periodo di più immunosoppressione significativa (nadir globuli bianchi). Tipicamente, nei pazienti trapiantati, questo rappresenta il periodo di un paio di giorni prima del trapianto attraverso giorno 35 post-trapianto. Il rischio di HSV riattivazione rimane superiore al normale finché non si verifica la ricostituzione immunitaria. modelli simili di rischio sono indicati nei pazienti che ricevono alte dosi (immunosoppressiva) chemioterapia.

                            A differenza di pazienti affetti da cancro mielosoppressione, l’incidenza di HSV riattivazione nei pazienti sottoposti a testa e la radiazione del collo è molto bassa. [25] Pertanto, HSV profilassi nei pazienti in attesa di ricevere la testa e la radiazione del collo non è raccomandato.

                            virus varicella-zoster

                            infezione VZV distribuisce classicamente via dermatomi, sebbene le manifestazioni cliniche possono essere alterati nei pazienti immunocompromessi, e più dermatomi o più capillare distribuzione delle lesioni può essere visto. Nei pazienti sottoposti a chemioterapia ad alte dosi, lesioni VZV orofacciali si osservano di solito diverse settimane dopo l’interruzione della chemioterapia, a differenza HSV, che spesso si verifica entro 2 o 3 settimane dopo la chemioterapia viene interrotta. Per ragioni che non sono del tutto chiare, il periodo di aumento del rischio di riattivazione VZV si estende essenzialmente da circa 3 a 12 mesi dopo il trapianto, con pazienti sottoposti a trapianto allogenico di essere a più alto rischio. Aciclovir, valaciclovir e famciclovir sono i farmaci primari utilizzati per il trattamento. [35]

                            Citomegalovirus

                            lesioni orali associati al CMV sono state documentate in pazienti immunocompromessi, compresi quelli che sono stati sottoposti a trapianto di midollo. [3]

                            Shell culture fiala può migliorare l’identificazione di CMV, ma CMV-specifica colorazione immunoistochimica di campioni bioptici rimane il gold standard. Ganciclovir è il trattamento di scelta per l’infezione acuta da CMV. misure profilattiche migliorate hanno ridotto l’incidenza di entrambe le infezioni da CMV primarie e ricorrenti [36] [Livello di evidenza: I]. [37]

                            virus di Epstein-Barr

                            EBV è stata associata con i carcinomi del rinofaringe [39] Dopo il trattamento (chirurgia e / o radioterapia), anti-EBV titoli anticorpali sono spesso notato a diminuire.; successivi aumenti di titoli possono essere associati a recidiva.

                            infezioni da virus del gruppo non-herpes

                            Ripristino della funzione immunitaria risulta spesso in una digressione e, possibilmente, la scomparsa delle lesioni della mucosa orale. La chirurgia laser o crioterapia sono tipicamente utilizzati per rimuovere le lesioni da HPV per via orale in caso di necessità medica o esteticamente; iniezioni intralesionali di interferone-alfa possono rivelarsi efficaci per lesioni ricorrenti. L’infezione da virus Coxsackie può verificarsi, ma è visto generalmente come non comuni. Anche se le infezioni da adenovirus sono spesso implicati come una potenziale causa di lesioni del cavo orale, la loro reale incidenza non è nota. [3]

                            Riferimenti
                            1. Squier CA, Kremer MJ: Biologia della mucosa orale e dell’esofago. J Natl Cancer Inst Monogr (29): 7-15, 2001. [PUBMED Abstract]
                            2. Lalla RV, Brennan MT, Schubert MM: complicazioni orali di terapia del cancro. In: Yagiela JA, Dowd FJ, Johnson BS, et al. eds. Farmacologia e terapeutica per Odontoiatria. 6 ° ed. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier, 2011, pp 782-98.
                            3. Schubert MM, Peterson DE: complicazioni orali di trapianto di cellule ematopoietiche. In: Appelbaum FR, Forman SJ, Negrin RS, et al. eds. Thomas ‘emopoietiche trapianto di cellule: Stem Cell Transplantation. 4a ed. Oxford, UK: Wiley-Blackwell, 2009, pp 1589-1607.
                            4. De Pauw BE, Donnelly JP: Infezioni nell’ospite immunocompromesso: principi generali. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, e Bennett di Principi e pratiche delle malattie infettive. 5 ° ed. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone, 2000, pp 3079-90.
                            5. Kennedy HF, Morrison D, Kaufmann ME, et al. Le origini di Staphylococcus epidermidis e Streptococcus oralis provocando batteriemia in un paziente trapianto di midollo osseo. J Med Microbiol 49 (4): 367-70, 2000. [PUBMED Abstract]
                            6. Rolston KVI, Bodey GP: infezioni in pazienti con cancro. In: Hong WK, Bast RC Jr, Hait WN, et al. eds. Holland-Frei Medicine Cancer. 8 ° ed. Shelton, Connecticut: popolare Medical Publishing House-USA, 2010, pp 1921-1940.
                            7. Giamarellou H, Antoniadou A: le complicanze infettive di leucopenia febbrile. Infect Dis Clin North Am 15 (2): 457-82, 2001. [PUBMED Abstract]
                            8. Zambelli A, Montagna D, Da Prada GA, et al. La valutazione delle complicanze infettive e di recupero immunitario seguenti chemioterapia ad alte dosi (HDC) e trapianto di cellule progenitrici del sangue periferico autologo (PBPC-T) in 148 pazienti con cancro mammario. Anticancro Res 22 (6B): 3701-8 2002 Nov-dicembre [PUBMED Abstract]
                            9. Peterson DE, Minah GE, Overholser CD, et al. Microbiologia di infezione parodontale acuta nei pazienti affetti da cancro mielosoppressione. J Clin Oncol (9) 5: 1461-8, 1987. [PUBMED Abstract]
                            10. Graber CJ, de Almeida KN, Atkinson JC, et al. Dental Salute e viridans streptococco batteriemia nei pazienti trapiantati di cellule staminali ematopoietiche allogeniche. Bone Marrow Transplant 27 (5): 537-42, 2001. [PUBMED Abstract]
                            11. Akintoye SO, Brennan MT, Graber CJ, et al. Un’indagine retrospettiva di malattia parodontale avanzata come un fattore di rischio per la setticemia nei pazienti cellule staminali e trapianto di midollo osseo ematopoietiche. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 94 (5): 581-8, 2002 [PUBMED Abstract]
                            12. Raber-Durlacher JE, Epstein JB, Raber J, et al. infezione parodontale nei pazienti con tumore trattati con chemioterapia ad alte dosi. Supporto cura del cancro 10 (6): 466-73, 2002. [PUBMED Abstract]
                            13. Hong CH, Napeñas JJ, Hodgson BD, et al. Una revisione sistematica di malattia dentale nei pazienti sottoposti a terapia del cancro. Supporto cura del cancro 18 (8): 1007-1021, 2010. [PUBMED Abstract]
                            14. Peterson DE: strategie di pretrattamento per la prevenzione delle infezioni in pazienti in chemioterapia. NSC Monogr (9): 61-71, 1990. [PUBMED Abstract]
                            15. Sonis ST, Bosco PD, Bianco BA: complicazioni orali di terapie antitumorali. valutazione orale pretrattamento. NSC Monogr (9): 29-32, 1990. [PUBMED Abstract]
                            16. Peters E, Monopoli M, Woo SB, et al. Valutazione della necessità di un trattamento di postendodontic radiolucenze periapicali asintomatici in pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 76 (1): 45-8, 1993. [PUBMED Abstract]
                            17. Myers RA, Marx RE: l’uso di ossigeno iperbarico in testa postradiation e chirurgia del collo. NSC Monogr (9): 151-7, 1990. [PUBMED Abstract]
                            18. Lalla RV, Latortue MC, Hong CH, et al. Una revisione sistematica di infezioni fungine orali nei pazienti che ricevono la terapia del cancro. Supporto cura del cancro 18 (8): 985-92, 2010. [PUBMED Abstract]
                            19. Nicolatou-Galitis O, Athanassiadou P, Kouloulias V, et al. Herpes simplex virus-1 (HSV-1) l’infezione in mucosite orale indotta da radiazioni. Supporto cura del cancro 14 (7): 753-62, 2006. [PUBMED Abstract]
                            20. Nicolatou-Galitis O, Velegraki A, Sotiropoulou-Lontou A, et al. Effetto della profilassi antimicotica fluconazolo sulla mucosite orale in pazienti con cancro della testa e del collo sottoposti a radioterapia. Supporto cura del cancro 14 (1): 44-51, 2006. [PUBMED Abstract]
                            21. Epstein JB, Vickars L, Spinelli J, et al. Efficacia di clorexidina e nistatina sciacqua nella prevenzione delle complicanze orali in leucemia e trapianto di midollo osseo. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 73 (6): 682-9, 1992. [PUBMED Abstract]
                            22. Ellis ME, Clink H, Ernst P, et al. Controllata studio di fluconazolo nella prevenzione delle infezioni fungine in pazienti neutropenici con neoplasie ematologiche e trapianto di midollo osseo. Eur J Clin Infect Dis Microbiol 13 (1): 3-11, 1994. [PUBMED Abstract]
                            23. Schubert MM: manifestazioni orali di infezioni virali in pazienti immunocompromessi. Curr Opin Dent 1 (4): 384-97, 1991. [PUBMED Abstract]
                            24. Elad S, Zadik Y, Hewson I, et al. Una revisione sistematica di infezioni virali associati con il coinvolgimento orale in pazienti affetti da cancro: un riflettore su Herpesviridea. Supporto cura del cancro 18 (8): 993-1006, 2010. [PUBMED Abstract]
                            25. Bergmann GU, Ellermann-Eriksen S, Mogensen SC, et al. Aciclovir dato come profilassi contro le ulcere orali in leucemia mieloide acuta: randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. BMJ 310 (6988): 1169-1172, 1995. [PUBMED Abstract]
                            26. Warkentin DI, Epstein JB, Campbell LM, et al. Valaciclovir contro aciclovir per HSV prophylaxisin pazienti neutropenici. Ann Pharmacother 36 (10): 1525-1531, 2002. [PUBMED Abstract]
                            27. Centers for Disease Control and Prevention, malattie infettive Society of America, società americana di sangue e Marrow Transplantation: Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche tra i pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali ematopoietiche. MMWR Raccom Rep 49 (RR-10): 1-125, CE1-7, 2000. [PUBMED Abstract]
                            28. Sullivan KM, Dykewicz CA, Longworth DL, et al. Prevenire le infezioni opportunistiche dopo il trapianto di cellule staminali ematopoietiche: i Centers for Disease Control and Prevention, Malattie infettive Society of America e American Society for Blood and Marrow Transplantation Practice Guidelines e oltre. Programma Ematologia Am Soc Hematol Educ. 392-421, 2001. [PUBMED Abstract]
                            29. Apperley J, Carreras E, Gluckman E, et al. eds. Il Manuale EBMT: ematopoietiche trapianto di cellule staminali. 6 ° ed. Parigi, Francia: Scuola Europea di Haemtology e del Gruppo europeo di sangue e Marrow Transplantation, 2012. Disponibile anche on-line. Ultimo accesso 4 Gennaio 2016.
                            30. Leflore S, Anderson PL, Fletcher CV: una valutazione del rischio-beneficio di aciclovir per il trattamento e la profilassi delle infezioni da herpes simplex virus. Drug Saf 23 (2): 131-42, 2000. [PUBMED Abstract]
                            31. Reusser P: Gestione delle infezioni virali in pazienti affetti da cancro immunocompromessi. Swiss Med Wkly 132 (27-28): 374-8, 2002 [PUBMED Abstract]
                            32. Naesens L, De Clercq E: I recenti sviluppi nella terapia herpesvirus. Herpes 8 (1): 12-6, 2001. [PUBMED Abstract]
                            33. Jubelt B: Valacyclovir e la terapia famciclovir in dell’herpes zoster. Curr Neurol Neurosci Rep 2 (6): 477-8, 2002 [PUBMED Abstract]
                            34. Burns LJ, Miller W, Kandaswamy C, et al. Studio clinico randomizzato di ganciclovir vs aciclovir per la prevenzione del citomegalovirus antigenemia dopo trapianto allogenico. Bone Marrow Transplant 30 (12): 945-51, 2002. [PUBMED Abstract]
                            35. Zaia JA: Prevenzione della malattia da citomegalovirus nel trapianto di cellule staminali ematopoietiche. Clin Infect Dis 35 (8): 999-1004, 2002. [PUBMED Abstract]
                            36. Kanegane H, K Nomura, Miyawaki T, et al. Aspetti biologici di Epstein-Barr virus (EBV) -infected linfociti nel infezione da EBV attiva cronica e tumori associati. Crit Rev Oncol Hematol 44 (3): 239-49, 2002. [PUBMED Abstract]
                            37. Kumar S, Wairagkar NS, Mahanta J: Dimostrazione di anticorpi contro il virus di Epstein-Barr nel siero dei pazienti con carcinoma nasofaringeo. Indiana J Cancer 38 (2-4): 72-5 2001 Jun-dicembre [PUBMED Abstract]

                            Emorragia

                            L’emorragia può verificarsi durante la trombocitopenia indotta dal trattamento e / o coagulopatia ed è una preoccupazione per i pazienti sottoposti a chemioterapia ad alte dosi o sottoposti a trapianto di cellule staminali ematopoietiche. [1] spontaneo stillicidio gengivale può verificarsi quando la conta piastrinica scende al di sotto di 20.000 / mm 3. soprattutto quando vi è preesistente gengivite o parodontite. Anche la funzione normale o igiene orale di routine (spazzolino e filo interdentale) possono indurre stillicidio gengivale di fronte alla preesistente gengivite e parodontite.

                            Anche se raramente serio, sanguinamenti orali possono essere di interesse per il paziente e la famiglia. sanguinamento orale può essere lieve (ad esempio petecchie situato sulle labbra, palato molle, o sul pavimento della bocca) o grave (emorragia gengivale esempio persistente o sanguinamento da herpes simplex virus ulcere di fronte alla grave trombocitopenia).

                            Non è raro per i pazienti oncologici da raccontare espressamente di non usare spazzolini da denti e filo interdentale quando i loro conta piastrinica scende al di sotto di 40.000 / mm 3. Questo è generalmente scarsa consiglio a meno che non ci sono circostanze attenuanti. tessuti gengivali sani non sanguinano meno traumatizzati. L’interruzione della routine di igiene orale può aumentare il rischio di infezione che potrebbe non solo promuovere il sanguinamento, ma anche aumentare il rischio di infezione locale e sistemica a causa di accumulo di placca batterica, che porta a infezioni parodontali e ripartizione dei tessuti. Tali problemi sostenere ulteriormente l’utilità dei trattamenti dentali di terapia pre-cancro per ridurre o eliminare gengivali o le condizioni parodontali.

                            Gestione di sanguinamenti orali ruota attorno l’uso di vasocostrittori, agenti coagulo che formano, e protettori dei tessuti:

                            • Epinefrina o cocaina possono essere usati per via topica per ridurre i tassi di flusso di sangue attraverso i vasi sanguinanti.
                            • trombina topica e / o agenti emostatici collagene possono essere utilizzati per organizzare e stabilizzare coaguli.
                            • Applicazione di prodotti della mucosa aderenti (compresi i prodotti cianoacrilato) siti di sanguinamento aiuto sigillare e proteggere coaguli organizzati.
                            Riferimenti
                            1. Schubert MM, Peterson DE: complicazioni orali di trapianto di cellule ematopoietiche. In: Appelbaum FR, Forman SJ, Negrin RS, et al. eds. Thomas ‘emopoietiche trapianto di cellule: Stem Cell Transplantation. 4a ed. Oxford, UK: Wiley-Blackwell, 2009, pp 1589-1607.

                            neurotossicità

                            classi selezionate di chemioterapia, tra cui gli alcaloidi della vinca, vincristina, vinblastina e, possono causare neurotossicità diretta. Inoltre, farmaci come talidomide e lenalidomide sono associati con neuropatie periferiche che possono influenzare il volto e la mandibola. Profondo, lancinante dolore mandibolare può verificarsi. Perché questo sintomo è anche coerente con la malattia della polpa dentale acuta, è importante che una storia completa e un esame fisico orale essere eseguite quando il dolore orale è presente; radiografie e test di vitalità della polpa dentale sono in genere necessari. Dopo neurotossicità è adeguatamente diagnosticata, la gestione del dolore include il supporto e la consulenza del paziente. Il sintomo si risolve in genere entro una settimana di sospensione chemioterapia causale.

                            ipersensibilità dentale può occasionalmente insorgere in pazienti settimane o mesi dopo che interrompere la chemioterapia. Inoltre, è stato osservato che i pazienti in trattamento con ciclosporina per il trattamento della malattia da trapianto contro l’ospite segnalerà una maggiore sensibilità termica. I meccanismi di questa risposta non sono noti. Fortunatamente, stimoli termici sono auto-risolvere dopo la sospensione o il ritiro della terapia, anche se possono persistere per diversi mesi. L’applicazione topica di fluoruri e / o desensibilizzante dentifricio può migliorare il disagio.

                            I pazienti possono provare dolore disfunzione temporomandibolare che coinvolge muscoli della masticazione, articolazioni temporo-mandibolari, o denti. Questa condizione non riguardano solo i malati di cancro, e si correla con lo stress e le abitudini disfunzionali tra bruxismo e serramento delle mascelle. Lo stress e la disfunzione del sonno sembrano essere i fattori eziologici più frequenti. Un uso giudizioso di rilassanti muscolari o agenti ansia di riduzione più terapia fisica (applicazioni di calore umido, massaggi e stretching) sono approcci standard per la gestione. Per i pazienti con una propensione per serramento o bruxismo durante il sonno, stecche occlusali personalizzati per l’utilizzo durante il sonno possono essere di valore.

                            Graft-versus-host disease

                            GVHD acuta può verificarsi già 2 a 3 settimane dopo il trapianto; mucosa eritema ed erosioni / ulcerazioni sono manifestazioni tipiche. Croniche modifiche GVHD orali possono essere riconosciuti fin dal giorno 70 dopo il trapianto. [4] Il modello e tipi di lesioni visto in GVHD acuta sono visti anche in GVHD cronica, ma le manifestazioni possono includere anche sollevato placche ipercheratosiche bianchi e strie e persistente funzione salivare ridotto . sintomi orali di GVHD orale comprendono xerostomia e una maggiore sensibilità e il dolore con spezie, alcool e aromi (soprattutto sapori di menta in dentifrici e prodotti per l’igiene orale). I pazienti possono anche soffrire di odinofagia e disfagia a causa di coinvolgimento gastrointestinale. [5] Tutti questi sintomi di GVHD può portare alla perdita di peso e malnutrizione. [6]

                            La biopsia della mucosa orale, che comprende sia l’epitelio di superficie e minori ghiandole salivari labiali, può essere di valore per stabilire una diagnosi finale. [7, 8] La presenza di un infiltrato linfocitario (grado I) con necrosi delle cellule epiteliali (grado II) fornisce la diagnostica base per GVHD orale. Come criteri clinici per il riconoscimento di segni orali e sintomi di GVHD sono diventati più affermati, dependance sulla biopsia orale per la diagnosi di coinvolgimento orale ha diminuito. In caso di risultati dell’esame equivoci, la biopsia può migliorare il riconoscimento del coinvolgimento orale.

                            gestione topico delle lesioni della mucosa può includere gli steroidi, azatioprina, e / o psoraleni orale e raggi ultravioletti A terapia (PUVA) (consultare l’elenco sulla gestione di GVHD orale). [4, 9] Mentre ciclosporina topica è stato suggerito come terapeuticamente benefico, la sua efficacia è meno prevedibile di quella di altri trattamenti-che, quando accoppiato con aumento del costo della cura, generalmente diminuisce la sua utilità. L’uso di FK506 e micofenolato per il trattamento topico GVHD orale rimane aneddotica e di efficacia incerta. La terapia sistemica (ad esempio prednisone, budesonide, ciclosporina, micofenolato mofetile, e di altri agenti immunosoppressivi) è ordinariamente necessario, in primo luogo per trattare la condizione. Il trattamento topico può essere utilizzato per gestire specificamente la sensibilità orale e aiutare a guarire le ulcere. I pazienti con xerostomia clinicamente significativa possono beneficiare pilocarpina (5 mg 3 o 4 volte al giorno) o cevimeline (10 mg 4 volte al giorno) se la funzione delle ghiandole salivari nativo rimane parzialmente intatta.

                            Sottomucosa e / o fibrosi cutanea può verificarsi in casi persistenti di GVHD cronica. Questa complicanza sclerodermia simile può essere sottile e leggero apparire come delle mucose o la pelle tenuta, oppure può progredire fino ispessimento della pelle e la fibrosi. bande fibrotiche intraorale sottomucosa sono stati notati per limitare in modo significativo l’apertura orale. gestione di successo di GVHD con la terapia sistemica di solito vedere la risoluzione e / o una significativa risoluzione di questo problema. Tuttavia, in rari casi, tecniche chirurgiche o chimici per interrompere bande fibrotiche possono essere necessari per migliorare l’apertura orale.

                            Gestione di GVHD orale

                            • Risciacqui: elisir desametasone (Decadron 0,1 mg / ml).
                            • Gel, creme:
                            • fluocinonide (Fluonex)
                            • clobetasol (Temovate)
                            • halobetasol (Ultravate)
                            • betametasone (Celestone)
                          • Polveri: beclometasone (Beclovent) (inalatori applicate alla mucosa).
                          • Altri immunosoppressori d’attualità:
                            • azatioprina risciacquo (Imuran; 5-10 mg / ml)
                            • ciclosporina (Neoral)
                            • Antimicotici (quando l’infezione fungina orale concomitante è documentato):
                              • nistatina (Mycostatin)
                              • clotrimazolo (Mycelex)
                              • soluzione amfotericina (Amphocin, negli Stati Uniti, questo è aggravato)
                                • fluconazolo (Diflucan)
                                • itraconazolo (Sporanox)
                                • cevimeline (Evoxac)
                                • pilocarpina (Salagen)
                                • Bethanechol
                                • lidocaina (Xylocaine)
                                • diclonina (Dyclone)
                                • difenidramina (Benadryl)
                                • doxepin (Zonalon)
                              • Dental prevenzione della carie:
                                • Igiene orale (rimozione della placca dentale)
                                • fluoruri:
                                  • Pazienti adulti: prodotti pennello-on, risciacqui, per uso domestico vassoi
                                  • I pazienti pediatrici: pennello su gel (se il paziente può affidabile espettorare il gel al fluoro dopo l’applicazione)
                                  • [Nota: Se l’acqua potabile non contiene abbastanza fluoro per prevenire la carie, il fluoruro orale (ad esempio gocce o vitamine) dovrebbe essere fornita ai bambini di età inferiore ai 12 anni. ]

                                  • Rimineralizzante soluzione (fosfato di calcio ± preparati fluoruro)
                                  • Riferimenti
                                    1. Schubert MM, Sullivan KM: Il riconoscimento, l’incidenza e la gestione della malattia orale graft-versus-host. NSC Monogr (9): 135-43, 1990. [PUBMED Abstract]
                                    2. Demarosi F, Bez C, Sardella A, et al. coinvolgimento orale nella malattia cronica di graft-vs-host a seguito di trapianto di midollo osseo allogenico. Arch Dermatol 138 (6): 842-3, 2002 [PUBMED Abstract]
                                    3. Abdelsayed RA, Sumner T, Allen CM, et al. precancerose orali e lesioni maligne associati alla malattia graft-versus-host: rapporto di 2 casi. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 93 (1): 75-80, 2002. [PUBMED Abstract]
                                    4. Schubert MM, Peterson DE: complicazioni orali di trapianto di cellule ematopoietiche. In: Appelbaum FR, Forman SJ, Negrin RS, et al. eds. Thomas ‘emopoietiche trapianto di cellule: Stem Cell Transplantation. 4a ed. Oxford, UK: Wiley-Blackwell, 2009, pp 1589-1607.
                                    5. Schima W, Pokieser P, Forstinger C, et al. Videofluoroscopia della faringe e dell’esofago nella malattia cronica di graft-versus-host. Abdom Imaging 19 (3): 191-4, 1994 maggio-giugno [PUBMED Abstract]
                                    6. Jacobsohn DA, Margolis J, J Doherty, et al. La perdita di peso e malnutrizione nei pazienti con malattia cronica di graft-versus-host. Bone Marrow Transplant 29 (3): 231-6, 2002 [PUBMED Abstract]
                                    7. Loughran TP Jr, Sullivan K, Morton T, et al. Valore del giorno 100 studi di screening per predire lo sviluppo della malattia cronica di graft-versus-host dopo trapianto allogenico di midollo osseo. Sangue 76 (1): 228-34, 1990. [PUBMED Abstract]
                                    8. Yamada H, J Chihara, Hamada K, et al. Immunoistologia di pelle e biopsie orali nella malattia graft-versus-host dopo il trapianto di midollo osseo e la terapia di citochine. J Allergy Clin Immunol 100 (6 Pt 2): S73-6, 1997. [PUBMED Abstract]
                                    9. Epstein JB, Nantel S, Sheoltch SM: azatioprina topica nel trattamento combinato di malattia cronica orale graft-versus-host. Bone Marrow Transplant 25 (6): 683-7, 2000 [PUBMED Abstract]

                                    Il trattamento dentale post-trapianto

                                    Si deve usare cautela nel considerare il trattamento odontoiatrico per pazienti sottoposti a trapianto fino a quando si è verificata la ricostituzione immunitaria; il lasso di tempo per questa ricostituzione può variare da 6 mesi a 12 mesi. Anche se i parametri ematologici, inclusi emocromo completo e differenziale, possono essere documentati come entro i limiti normali, anomalie immunitarie funzionali possono essere ancora presente. I pazienti non devono riprendere il trattamento dentale di routine, tra cui il ridimensionamento dentale e la lucidatura, fino a quando si è verificato un adeguato ricostituzione immunologica; questo include il recupero dalla malattia graft-versus-host. L’aerosol di detriti e batteri durante l’uso di strumenti da taglio rotanti ad ultrasuoni o ad alta velocità in grado di mettere il paziente a rischio di polmonite da aspirazione; Inoltre, batteriemie spesso si verificano come risultato del trattamento dentale, e il loro impatto può essere notevole.

                                    Relapse e tumori secondari

                                    infiltrati gengivali, infezioni orali e / o sanguinamento sproporzionato rispetto al eziologia locale possono indicare possibili malattia recidivante, specialmente nei pazienti trattati per leucemie o linfomi. Inoltre, localizzate plasmocitomi orali sono stati osservati nei pazienti recidivanti primi post-trapianto autologo per il mieloma multiplo. Indolore linfoadenopatia unilaterale può anche rappresentare la ricaduta nei pazienti con linfoma trattati in precedenza. malattie linfoproliferative che si verificano come secondo principale neoplasie post-trapianto devono essere presi in considerazione per le masse dei tessuti molli e linfoadenopatia osservato nei pazienti trapiantati.

                                    L’incidenza di tumore secondario aumenta costantemente, come i malati di cancro sopravvivono più a lungo dopo il trapianto. precedente esposizione a chemioterapia e radioterapia e alterazioni della funzione immunitaria, graft-versus-host disease (GVHD), e la terapia GVHD contribuiscono collettivamente al rischio di tumori secondari. carcinoma a cellule squamose orale è il più frequente tumore maligno orale secondario in pazienti sottoposti a trapianto, con le labbra e la lingua essendo i siti più frequentemente riportati.

                                    Disgeusia

                                    In pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali, disgeusia può verificarsi secondaria a uno chemioterapia / chemioradioterapia condizionata o malattia graft-versus-host. Fare riferimento alla sezione Disgeusia nelle Condizioni influenzato sia la chemioterapia e la sezione testa / collo radiazioni di questa sintesi per le raccomandazioni di gestione.

                                    Tossicità orale non correlati alla chemioterapia o radioterapia

                                    L’osteonecrosi della mandibola associati con i farmaci (ONJ)

                                    I primi casi di osteonecrosi della mandibola associata con i farmaci (ONJ) ​​hanno riportato sono state osservate in pazienti trattati con bifosfonati. [1 -3] I bifosfonati sono potenti inibitori di osteoclasti. Essi sono utilizzati in pazienti affetti da cancro con metastasi scheletriche, tra cui seno, della prostata, o il cancro ai polmoni; e nei pazienti con mieloma multiplo. I bifosfonati sono utilizzati anche per il trattamento di ipercalcemia neoplastica. I bifosfonati riducono il rischio di frattura e il dolore scheletrico, miglioramento della qualità della vita dei pazienti con malattia ossea maligna. [4] (fare riferimento al Riassunto PDQ sul dolore da cancro per ulteriori informazioni.)

                                    L’evidenza nella letteratura medica e dentale rivela diversi casi di ONJ riportati con l’uso di farmaci diversi da bifosfonati, tra cui i seguenti: [5, 6]

                                    • Denosumab, un anticorpo monoclonale umano che inibisce l’attivatore del recettore del fattore nucleare kappa beta ligando (RANKL).
                                    • I farmaci antiangiogenici in fase di sperimentazione nei casi di cancro avanzate, tra cui bevacizumab, sunitinib, e, eventualmente, sorafenib.

                                    Tabella 5. droghe e Biologics applicazione in oncologia e segnalato per essere associato con ONJ

                                    Farmaco generico (nome commerciale)

                                    Sì, quando combinato con antiresorptives

                                    Così, osteonecrosi della mascella non è più un problema associato esclusivamente con l’uso di bifosfonati; è anche associato con l’uso di altri farmaci come l’anticorpo monoclonale denosumab e antiangiogenics come bevacizumab e sorafenib. Per questo motivo, si propone che la nomenclatura che si riferisce a questa patologia essere cambiato ONJ, cioè osteonecrosi della mandibola che è associato con i farmaci.

                                    ONJ è una complicazione orale di terapia inibente nei pazienti con tumore. [8] la prima volta nel 2003 [1 -3] ONJ è definita come la comparsa inaspettata di osso necrotico esposto ovunque nella cavità orale di un individuo che sta ricevendo farmaci che hanno stato associato con ONJ (bifosfonati, denosumab, e antiangiogenics) e che non ha ricevuto radioterapia alla testa e al collo. L’osso esposto persiste per almeno 6 a 8 settimane, nonostante la prestazione di cure odontoiatriche standard. E ‘anche possibile che i sintomi della malattia dentale, malattia parodontale, o entrambi possono essere presenti, senza osso esposto visibile. [9] L’insorgenza di ONJ si basa su casi riportati in letteratura, e la presenza varia da tra il 1% e il 10% per i pazienti trattati con la formulazione endovenosa (pamidronato e acido zoledronico) a meno di 1% per i pazienti che assumono bifosfonati orali. [10, 11]

                                    I fattori di rischio per ONJ sono i seguenti:

                                    La diagnosi di ONJ

                                    La diagnosi di ONJ può essere clinicamente difficile. Le presentazioni cliniche più comuni sono i seguenti:

                                    • Classico: un malato di cancro con metastasi scheletriche che sta ricevendo bifosfonati per via endovenosa o la terapia denosumab e che si presenta con visibile osso necrotico nella cavità orale. Il sito può essere infettato e dolorosa; queste condizioni sono la ragione tipica di rinvio ad un dentista. Dolore risulta sia da infiammazione dei tessuti molli contigui all’osso necrotico e dall’infezione. Altri sintomi si verificano in genere nei casi più avanzati (ad esempio parestesie secondaria a coinvolgimento neurologico locale). secrezione purulenta presso l’area esposta indica infezione attiva. L’esame radiografico può dimostrare radiotrasparente tipiche e aree radiopache associati a un sequestro osseo. trabeculation Bone può presentare con un aspetto tarlato, suggerendo la distruzione ossea in corso. Le lesioni possono sorgere secondaria a trattamenti chirurgici dentali (ad esempio estrazioni dentali o chirurgia parodontale), infezioni dentali significativi, o traumi. In alternativa, ONJ può sorgere spontaneamente, senza alcun trauma rilevabile o il trattamento predisponenti.
                                    • Meno comune: un malato di cancro che riceve con bifosfonati per via endovenosa o la terapia denosumab che si lamenta di dolore che imita parodontale o patologia della polpa. Non vi è clinicamente visibile osso necrotico esposto, ma una fistola drenante o secrezione purulenta dal solco parodontale può esistere. I denti coinvolti in genere essere sintomatico alla palpazione e la percussione.
                                    • Occasionale: un malato di cancro che si lamenta di dolore orale e disagio, ma una diagnosi definitiva di ONJ non possono essere fatte perché nessun osso clinicamente esposto è evidente. In questi pazienti, la diagnosi clinica più probabile dovrebbe essere affrontato prima. È importante riconoscere che la somministrazione inibente può causare dolore osseo, anche verso aree della testa e del collo e mascelle; questo possibile eziologia per i sintomi della mascella dovrebbe essere considerata come diagnosi dentali supplementari vengono perseguiti. Routine clinica test polpa e la valutazione di segni e sintomi di malattia parodontale (ad esempio profondità tasca, perdita di tessuto osseo, e sanguinamento al sondaggio) devono essere eseguiti. L’esame radiografico deve anche essere effettuata. Anche se non ancora definitivamente confermata in letteratura, il ritrovamento radiografica di sclerosante o assenza della lamina dura dei denti interessati possono indicare la presenza precoce di ONJ [13] [Livello di evidenza: III].

                                    Gestione di ONJ

                                    • Amoxicillina, 500 mg 4 volte al giorno per almeno 14 giorni.
                                    • Metronidazolo, 250 mg 3 volte al giorno per almeno 14 giorni.
                                    • Clindamicina, 300 mg 4 volte al giorno per almeno 14 giorni.
                                    • Amoxicillina e acido clavulanico, 500 mg 4 volte al giorno per almeno 14 giorni.

                                    Inoltre, la terapia orale topica può essere implementato tramite 0,12% bocca clorexidina risciacqui o risciacqui tetraciclina (62,5 mg / oz) due volte al giorno. La necessità per l’igiene orale con spazzolino e filo interdentale meticolosa dopo i pasti deve essere valorizzato. [4, 10, 11, 13, 24, 25]

                                    Il paziente deve essere rivalutato in 2 settimane. Gli antibiotici sistemici possono essere interrotti quando segni e sintomi clinici migliorano. Le misure locali devono essere mantenute, tuttavia, come parte delle procedure di igiene orale di routine, comprensivi di spazzolino e filo interdentale.

                                    Nei casi di ONJ refrattari alla terapia, possono avere bisogno di essere mantenuto in terapia antibiotica a lungo termine dei pazienti. Con questi pazienti, una combinazione di diversi agenti antibiotici come la penicillina e metronidazolo può essere considerato. Un’altra possibilità è quella di utilizzare clindamicina o la combinazione di amoxicillina e acido clavulanico al posto di amoxicillina. Quando il processo infettivo si estende in zone più critiche della testa e del collo, il paziente può essere necessario il ricovero in ospedale e la terapia antibiotica per via endovenosa, si conclude con la necessità di un’ampia resezione chirurgica delle aree colpite. [25]

                                    L’uso di ossigeno terapia iperbarica (HBO) per il trattamento di casi di stabilita ONJ non sembra essere efficace. [4, 13, 24, 25] Tuttavia, l’evidenza indica che la HBO in aggiunta alla sospensione della terapia con bifosfonati possono beneficiare i pazienti con ONJ. [31] la prova definitiva è attesa durante la ricerca in questo settore continua. [32]

                                    Un altro possibile approccio comporta la manipolazione chirurgica e utilizza l’etichettatura delle ossa con tetraciclina. In questa modalità, il paziente viene trattato con una dose standard di tetraciclina un presurgery pochi giorni. Durante l’intervento, quando l’osso è esposto, lampada di Wood è brillava sopra l’osso. osso necrotico non fluorescenza e viene rimosso. La procedura continua fino a quando la fluorescenza è visto, il che suggerisce la presenza di osso vitale. [33]

                                    L’American Association of orale e maxillofacciale chirurghi ha proposto un sistema di stadiazione per ONJ e suggerisce strategie di trattamento (vedi Tabella 6. tratto dal documento di orientamento [34]).

                                    Tabella Staging System 6. ONJ

                                    BRONJ (ONJ) ​​Staging

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