Fattori di rischio per precoce o ritardata …

Fattori di rischio per precoce o ritardata ...

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sfondo -corsa Dopo chirurgia cardiaca è una complicanza devastante che porta a eccesso di mortalità e l’utilizzo delle risorse di salute. Lo scopo di questo studio era di identificare i fattori di rischio per l’ictus perioperatorio, compreso i colpi rilevati precoce dopo chirurgia cardiaca o dopo l’intervento.

Metodi e Risultati -data Sono stati ottenuti da 2972 ​​pazienti sottoposti a trapianto di bypass coronarico e / o chirurgia valvolare. I pazienti ≥ 65 anni e quelli con una storia di malattia neurologica sintomatica sottoposti a scansione a ultrasuoni dell’arteria carotidea preoperatoria. Intraoperatoria ultrasuoni epiaortici valutare per l’aterosclerosi dell’aorta ascendente è stata eseguita in tutti i pazienti. Nuovi colpi sono stati considerati come un unico punto finale e sono stati classificati in relazione al fatto che essi sono stati rilevati subito dopo l’intervento chirurgico (ictus precoce) o dopo un iniziale recupero neurologico tranquillo da un intervento chirurgico (ictus in ritardo). Strokes si sono verificati in 48 pazienti (1,6%); 31 (65%) sono stati tratti in ritardo. All’analisi multivariata, prima dell’evento neurologico, l’aterosclerosi aortica, e la durata del bypass cardiopolmonare erano indipendentemente associati con il colpo in anticipo, mentre i predittori di ictus ritardato erano prima dell’evento neurologico, diabete, aterosclerosi aortica, ed i punti finali combinati di bassa portata cardiaca e fibrillazione atriale . Il sesso femminile è stato associato con un 6.9-fold aumentato rischio di ictus precoce e un 1,7 volte aumento del rischio di ictus ritardato. mortalità in ospedale di pazienti con precoce (41%) e che ritardati (13%) ictus era più alto di quello di altri pazienti (3%, P = 0,0001).

Lo scopo di questo studio era di identificare i fattori di rischio per l’ictus precoce e ritardato in una coorte di pazienti chirurgici cardiaci ai quali una strategia aggressiva è stata applicata per identificare l’aterosclerosi delle arterie carotidi e dell’aorta ascendente.

metodi

popolazione di pazienti

preoperatoria dei dati

intraoperatoria dati

postoperatoria dati

Complicazioni documentati inclusi infarto del miocardio (nuove onde Q sul ECG a 12 derivazioni o il rapporto di frazionata lattico deidrogenasi [LDH1 / LDH2 ] gt; 1 durante le prime 72 ore), sindrome da bassa gittata cardiaca (indice cardiaco lt; 2.0 L · min -1 · m-2 per gt; 24 ore dopo l’intervento chirurgico indipendentemente dal trattamento), insufficienza renale (che richiede la dialisi), e la morte. Monitoraggio telemetria ECG continuo è stato eseguito fino al momento della dimissione ospedaliera per documentare la fibrillazione atriale.

Complicanze neurologiche

Analisi statistica

risultati

Strokes

Demografiche e altre caratteristiche di tutti i pazienti sono elencate nella Tabella 1 ⇓. Corsa si è verificato in 48 pazienti (1,6%). Diciassette colpi (35% degli ictus, 0,6% dei pazienti) sono stati rilevati precocemente dopo l’intervento chirurgico; 31 (65% di colpi, 1,0% dei pazienti) sono stati ritardati (Figura ⇓). Quattordici i primi colpi (82%) e 22 colpi di ritardo (71%) si sono verificati in pazienti di età ≥65 anni. La frequenza di ictus dopo le diverse procedure chirurgiche che studio i pazienti sono stati sottoposti (Tabella 2 ⇓) era significativamente diverso per tutti gli ictus (P = 0.006) e del primo ictus (P = 0.02), ma non per i colpi ritardati (P = 0.2). Il numero di colpi che si sono verificati nei pazienti in cui alterazioni nella tecnica chirurgica è stata fatta per l’aterosclerosi dell’aorta ascendente è mostrato nella Tabella 3 ⇓. Cerebrali esami TC sono stati eseguiti nel 93% dei pazienti che soffrono un ictus. Sulla base di interpretazioni cliniche dei risultati, la causa di ictus precoci era considerata embolico in 11 pazienti e per ipoperfusione cerebrale in 5 pazienti. La causa di colpi in ritardo è stato creduto di essere embolico in 18 pazienti ed a causa di ipoperfusione a 11.

Predittori di ictus

Le caratteristiche dei pazienti che hanno subito ictus e predittori univariati di questi eventi sono elencati nella tabella 4 ⇓. Ulteriori analisi hanno dimostrato che i pazienti di sesso femminile erano significativamente più anziani rispetto ai pazienti di sesso maschile (70 ± 8 anni contro 67 ± 9 anni P lt; 0,05) ed erano più probabilità di avere il diabete, l’ipertensione, e la sindrome di bassa gittata cardiaca (P lt; 0.05). La fibrillazione atriale dopo l’intervento chirurgico è stato diffuso in pazienti con ictus e quelli senza. A causa della relazione tra fibrillazione atriale e ictus nella popolazione generale e nei pazienti chirurgici cardiaci, i dati sono stati esaminati per valutare per le covariate che, quando presente con fibrillazione atriale, aumentato il rischio di ictus. 21 22 Poiché questa analisi ha suggerito che la fibrillazione atriale postoperatoria è un fattore di rischio per ritardato ictus solo in presenza della sindrome bassa gittata cardiaca (Tabella 5 ⇓), tutte le analisi multivariata di dati sulla corsa ritardata incluso una variabile che combina bassa gittata cardiaca e postoperatoria fibrillazione atriale.

Caratteristiche dei pazienti con ictus precoci e ritardati e dei pazienti con ictus No

Incidenza di ictus differita in rapporto alla sindrome di bassa gittata cardiaca e fibrillazione atriale postoperatoria

I risultati dell’analisi di regressione logistica multivariata sono elencati nella tabella 6 ⇓. La storia di ictus era il più forte predittore indipendente di ictus perioperatorio, indipendentemente dal fatto che i colpi sono stati considerati come un unico punto di arrivo o se presto e colpi di ritardo sono stati considerati separatamente. Il sesso femminile è stato anche indipendentemente associata ad ictus, indipendentemente dal calendario della manifestazione, come era aorta ascendente aterosclerosi. Altri fattori di rischio indipendente di ictus, tuttavia, erano a carico del calendario della manifestazione neurologica: la durata del bypass cardiopolmonare era un predittore indipendente di ictus precoce, considerando che il diabete e la variabile combinata di bassa gittata cardiaca e fibrillazione atriale sono stati ulteriori predittori indipendenti di ritardo ictus. La presenza di una significativa stenosi carotidea era un predittore indipendente di ictus precoce solo quando ictus è stato escluso dall’analisi multivariata.

Predittori indipendenti di ictus dopo cardiochirurgia

Mortalità

Sette e 4 decessi si sono verificati in pazienti con ictus precoce e ritardato, rispettivamente. Questo mortalità ospedaliera (colpi presto, il 41%, mentre i tratti in ritardo, il 13%) è stata superiore a quella osservata nel gruppo di controllo (3%, P = 0,0001). Il tasso di mortalità per le donne (5,4%) è stata superiore (P = 0,0008) rispetto a quella degli uomini (2,9%).

Discussione

In questo studio, abbiamo cercato di valutare i fattori di rischio per ictus perioperatorio in una coorte di pazienti chirurgici cardiaci nei quali è stata implementata una strategia aggressiva per identificare la malattia aterosclerotica delle arterie carotidi e dell’aorta ascendente. Abbiamo trovato che la maggior parte degli ictus si è verificato dopo un iniziale recupero neurologico senza incidenti dalla chirurgia cardiaca. Una nuova scoperta di questo studio è che le donne erano a più alto rischio per ictus precoce e ritardato. Inoltre, la fibrillazione atriale post-operatoria è risultata associata ad un aumentato rischio di ictus in ritardo solo se associata a sindrome di bassa gittata cardiaca e diabete era associato ad un aumentato rischio di ritardo, ma non ictus precoce. Una storia di precedente aterosclerosi ictus e dell’aorta ascendente erano predittori indipendenti di ictus o precoce o ritardata. I risultati di questo studio confermano che ictus perioperatorio è associata ad una significativamente più alta mortalità ospedaliera, indipendentemente da quando si verifica l’evento.

La frequenza corsa osservata (1,6%) è inferiore a quello riportato da altri studi (3% a 5,6%). 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nonostante ciò, la percentuale di colpi ritardo verificatosi nel presente studio (quasi il 66% degli ictus) è simile a quello riportato in precedenza, il che suggerisce che il numero di colpi che si verificano dopo il recupero iniziale dalla chirurgia non è cambiato in più di un decennio. 2 3 5 La comprensione dei meccanismi di ictus precoce e ritardata e se differiscono ha importanti implicazioni per potenziali strategie di prevenzione e, quindi, richiede ulteriori indagini. Inoltre, questi dati suggeriscono che i futuri studi clinici dovrebbero prendere in considerazione l’insorgenza di ictus temporale per giudicare con precisione l’efficacia delle strategie volte a prevenire in particolare ictus precoce e / o in ritardo. La constatazione che ascendente aterosclerosi dell’aorta era un predittore indipendente di ictus ritardo suggerisce che il rischio di ictus associato a questa condizione può derivare da meccanismi diversi ateroembolia diretta. Oltre ad essere una potenziale causa di embolia cerebrale, aorta ascendente aterosclerosi può essere un marker di aterosclerosi diffusa dell’arco aortico e vasi cerebrali. 8 16 17 18 19 23 24 25 26

La fibrillazione atriale è una complicanza frequente della chirurgia cardiaca che è stato segnalato per aumentare il rischio di ictus perioperatorio in alcuni, ma non tutti, gli studi. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 22 Il contributo di fibrillazione atriale post-operatoria al rischio di ictus potrebbe essere stato sottovalutato in precedenti inchieste, perché il calendario della manifestazione neurologica non è stata presa in considerazione. In effetti, perché i primi colpi precedono l’insorgenza di fibrillazione atriale post-operatoria, questa aritmia non può essere un fattore predittivo di questi eventi. Una spiegazione altrettanto importante può essere la forte interazione che abbiamo osservato tra fibrillazione atriale postoperatoria combinata con la sindrome di bassa gittata cardiaca e ictus ritardata, una interazione che non è stato riportato in precedenza (Tabella 5 ⇑). Poiché entrambe le complicazioni sono associati con la formazione di trombi cardiaca e ipoperfusione cerebrale, la terapia aggressiva può essere utile per i pazienti con entrambe le condizioni.

Limitazioni dello studio

Conclusioni

Ringraziamenti

Riconosciamo Benico Barzilai, MD, e Nicholas T. Kouchoukos, MD, per la loro revisione riflessivo e consulenza per quanto riguarda il manoscritto.

  • Ricevuto 22 Dicembre 1998.
  • Revisione ricevuto 5 maggio 1999.
  • Accettate 19 Maggio 1999.
  • Copyright © 1999 American Heart Association

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