Onicomicosi Diagnosi e gestione …

Onicomicosi Diagnosi e gestione ...

parole chiave:Candida. dermatofiti, itraconazolo, smalto, non stampi dermatophytic, onicomicosi, terbinafina

Onicomicosi è una condizione comune che colpisce il 5,5% della popolazione mondiale e rappresenta il 20-40% di tutti i onychopathies e circa il 30% delle infezioni micotiche cutanee. [1] onicomicosi delle unghie può portare a dolore, disagio, e le funzioni tattili deteriorate / persi. Toenail distrofia può interferire con il camminare, l’esercizio fisico, o la misura adeguata di scarpe. Inoltre, onicomicosi ha effetti sia psicosociale e fisicamente dannosi.

Altri fattori predisponenti includono traumi chiodo, malattia vascolare periferica (PVD), il fumo, e la psoriasi. [1], [2]

Vi è un’ampia varietà di funghi che causano onicomicosi che varia da un’area geografica all’altra dovuto principalmente alle diverse condizioni climatiche. [3]

  1. anomalie Nail coerenti con la diagnosi.
  2. La microscopia diretta positiva visualizzare ife in la cheratina delle unghie.
  3. Il mancato isolamento dermatofiti nella cultura
  4. La crescita di più di cinque colonie della stessa muffa in almeno due campionamenti chiodo consecutivi. [5]

Il coinvolgimento di stampi deve essere sospettata in assenza di tinea pedis, storia di trauma, la presenza di uno o due colpiti unghie dei piedi con infiammazione periungueale. [1]

Ci sono cinque principali manifestazioni cliniche di onicomicosi:

  • Distale e laterale subungueale onicomicosi (DLSO)
  • Prossimale onicomicosi subungueale (PSO)
  • Superficiale onicomicosi bianca (SWO)
  • Endonyx
  • Totale distrofiche onicomicosi (TDO)

Distale e laterale onicomicosi subungueale

Figura 1: distale e laterale onicomicosi subungal

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Figura 2: Una mano sindrome tinea due piedi ‘

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Prossimale onicomicosi subungal

Figura 3: prossimale onicomicosi subungual

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Superficiale onicomicosi bianca

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onicomicosi Endonyx è l’invasione della lamina ungueale dove l’infezione inizia dalla polpa come in DLSO, ma invece di infettare il letto ungueale, il fungo penetra il chiodo di cheratina distale della lamina ungueale dove forma macchie bianche lattiginose senza ipercheratosi subungueale o onicolisi. È stata descritta con T. soudanense e T. violaceum infezioni.

Totale onicomicosi distrofiche

Non vi è la distruzione totale della lamina ungueale in cui il chiodo si sbriciola e scompare lasciando un letto ungueale anormale addensato trattenere detriti chiodo cheratosica [Figura 5]. Può accadere secondariamente come il risultato finale di una delle quattro modelli principali. TDO primaria è osservata solo in pazienti affetti da CMC o stati immunodeficienza dove l’ispessimento dei tessuti determina morbidi in una falange distale gonfio che è più bulbosa rispetto bastonati e la piastra del chiodo è ispessita, opaco, e marrone colore giallo.

Figura 5: distrofica totale onicomicosi di alluce sinistro

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E ‘comunemente colpisce le unghie e quasi la metà della onicomicosi unghia legati sono dovuti a Candida specie. [6] CO è più comunemente riportato nelle donne forse a causa di auto inoculazione di chiodi da vaginali flora Candida. movimentazione frequente di acqua e sapone durante il lavoro domestico può anche essere contributivo. [6] CO può presentare nei seguenti modi:

Candida paronychia: Nella maggior parte dei casi di CO, l’invasione della lamina ungueale si verifica secondariamente attraverso i tessuti molli attorno al chiodo. Vi è doloroso gonfiore ed eritema della prossimale e pieghe ungueali laterali. L’infezione dei risultati matrice dell’unghia in depressioni trasversali noto come linee del Beau della piastra del chiodo [Figura 6]. Il risultato finale è un ruvido, irregolare, convesso, con le unghie e, infine, distrofici. [1], [6] Non c’è ipercheratosi subungueale e il chiodo non si sbriciolano via come in TDO.

Figura 6: Candida onychomycosis di lunga durata con paronichia

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Candida onicolisi: In questa entità, distale ipercheratosi subungueale con una massa grigia giallastra solleva la piastra del chiodo con onycholysis risultante.

La diagnosi di onicomicosi

Raccolta dei campioni: raccolta dei campioni sono fondamentali per evitare risultati falsi negativi e per eliminare i contaminanti. campioni separati devono essere ottenuti da unghie delle mani e dei piedi, pedis tinea associati, o manuum. [2] Il campione deve essere ottenuti quando il paziente è stato spento entrambi i farmaci antifungini topici e sistemici per 2-4 settimane. trucioli fini o ritagli di minuti sono da preferire. I campioni non devono essere tenuti in carta umida per evitare una rapida moltiplicazione delle spore batteriche e fungine e dovrebbero essere trattati entro una settimana. [1]

Tabella 1: Siti di raccolta dei campioni

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Cultura è essenziale per confermare la diagnosi e accertare l’esatto funghi eziologico. La metà del campione deve essere inviato per la cultura, anche quando la microscopia diretta è negativo. Diversi supporti utilizzati per la coltura di campioni di unghie includono:

  • Primaria medio – contenente cycloheximide contro la maggior parte NDM e batteri, per esempio DTM , mycosel (BBL), e mycobiotic (DIFCO)
  • supporti secondari come Sabouraud Glucose Agar (SGA), media Oxgall di Littman, e la patata di destrosio agar (PDA), che sono liberi di cicloesimide e consentire l’isolamento di NDM. Antibiotici come il cloramfenicolo e gentamicina possono essere aggiunti SGA o PDA per eliminare la contaminazione batterica. I campioni devono essere incubate a 25-30C. [1]

NDM crescere più velocemente di dermatofiti e producono colonie ben formate entro 1 settimana. Le colonie della maggior parte dei dermatofiti sono di solito completamente differenziati in 2 settimane. Tutte le piastre devono essere conservati per un minimo di 2 settimane e l’assenza di crescita dopo 3-6 settimane devono essere interpretati come negativi. Anche se considerato gold standard per la diagnosi, la cultura richiede un tempo più lungo e la resa di cultura positiva è spesso deludente. risultati falsi negativi possono essere visti con campionamento chiodo insufficiente e inadeguato. Il campione unghie devono essere schiacciati a fondo per garantire la crescita di funghi. [9]

Vari improvvisazioni sono stati adottati per la raccolta dei campioni per migliorare la resa fungine. Shemer et al. [10] hanno riscontrato maggiore sensibilità coltura quando il campione è stato ottenuto utilizzando un trapano rispetto al curettage e verso una posizione più prossimale. [10] foratura può essere fatto subungually attraverso la piastra chiodo per ottenere materiale chiodo prossimale ma può provocare la deformazione transitoria del chiodo. [10] I falsi-negativi i risultati sono stati osservati in circa il 10% dei campioni per unghie sotto KOH microscopia e 20-35% di culture. Identificazione di un particolare fungo non garantire il suo ruolo patogenetico soprattutto nel caso di funghi saprofiti. la crescita pura di un dermatofiti è facilmente identificabile; Tuttavia, la presenza di lieviti o colonie di muffe può o non può costituire infezione mista.

Altri test utilizzati meno frequentemente di diagnosticare onicomicosi includere immunoistochimica e doppia citometria a flusso in particolare per identificare infezioni miste e per la quantificazione della carica fungina nel chiodo. metodi basati sul DNA come saggi PCR-RFLP sono stati recentemente utilizzato per rilevare i funghi. [12] In uno studio, la combinazione di PCR e microscopia CFW è risultato essere più sensibili di CFW microscopia e cultura. [13] Il ruolo della microscopia elettronica a scansione e microscopia confocale attualmente è soprattutto per la ricerca. [14]

Il trattamento può essere sia topica, sistemica, o una combinazione di entrambi.

Le indicazioni per la monoterapia topica includono:

  1. Partecipazione limitata distale 50% della lamina ungueale, 3 o 4 chiodi coinvolgimento.
  2. Nessun coinvolgimento zona di matrice.
  3. Superficiale onicomicosi bianca (SWO).
  4. Nei bambini con sottili, le unghie in rapida crescita.
  5. Come profilassi nei pazienti a rischio di recidiva.
  6. I pazienti in cui la terapia orale non è appropriato.

La terapia orale è raccomandata quando:

  1. Il coinvolgimento di gt; 50% di lamina ungueale distale / coinvolgimento multipla chiodo
  2. Il coinvolgimento di matrice dell’unghia
  3. la penetrazione della droga topico dovrebbe essere ottimale.

antifungini orale per il trattamento onicomicosi sono griseofulvina, azoli tra ketoconazolo, itraconazolo e fluconazolo, e allilamina terbinafina.

azolici antimicotici inibiscono la sintesi di ergosterolo, riducono l’attività degli enzimi di membrana, e interrompono la sintesi della chitina, rendendo membrana delle cellule più permeabili. Ketoconazolo è usato raramente al giorno d’oggi a causa del rischio di gravi epatiche effetti collaterali.

Tra le terapie sistemiche, voriconazolo, un romanzo antifungini azolici è stato trovato per avere una bassa MIC contro dermatofiti, Candida e NDM in un recente studio. Tuttavia, l’uso corrente è limitata a malattia invasiva nei pazienti immunocompromessi e non è raccomandato come terapia di prima linea in onicomicosi. [49] L’efficacia e la sicurezza di ravuconazole 200 mg / die nel trattamento delle onicomicosi riportato in uno studio ha bisogno di ulteriore conferma. [50]

Spinta trattamento antimicotico orale e trattamento topico antimicotico potenziato

I metodi chirurgici possono essere utilizzati per rimuovere parte (debridement) o intero (l’avulsione) della lamina ungueale. rimozione parziale è un’opzione efficace nei pazienti con coinvolgimento laterale lamina ungueale o con tasche onycholytic sulla superficie inferiore del chiodo riempito con un longitudinale picco / dermatophytoma. Tali metodi possono anche essere combinati con trattamenti orali e / o topica. Unghie può essere rimosso utilizzando un laser ad anidride carbonica. Chirurgico di rimozione distale è una procedura dolorosa e comporta il rischio di infezione e la ricrescita delle unghie anormale (distale chiodo embedding). malese et al. [57] trovato combinazione di sbrigliamento e applicazione smalto (76,7% tasso di guarigione micologica) per essere più efficace del solo debridement. [57] Tuttavia, Grover et al. [58] non ha trovato risultati incoraggianti quando chirurgica avulsione delle unghie per singolo onicomicosi delle unghie è stato combinato con creme antifungini topici. [58]

chiodo chimica avulsion comporta l’applicazione di agenti cheratolitici, come il 40% di urea al chiodo colpite che può essere tagliato in seguito. avulsion Chemical riduce il carico fungina in misura minore rispetto avulsione chirurgica. Esso dovrebbe essere riservato a pazienti con unghie molto spesse e per i pazienti non idonei per la rimozione meccanica. avulsione delle unghie non è generalmente indicato nei pazienti anziani e in pazienti con molteplici unghie infette. Oltre a avulsion, all’abrasione meccanica chiodo utilizzando fraises carta vetrata o un manipolo ad alta velocità all’inizio del trattamento con lacca antifungino chiodo diminuisce la massa fungina critica e favorisce la penetrazione dell’agente topico negli strati chiodo profondi. [2]

NDM sono spesso difficili da sradicare e di solito richiedono una combinazione di approcci per raggiungere il successo. Anche se i nuovi antimicotici hanno soprattutto itraconazolo un ampio spettro di attività, non vi è scarsità di dati provenienti da studi clinici più ampi per quanto riguarda la sua efficacia in NDM onicomicosi e trattamento regimi non sono ben standardizzati. Tosti et al. [5] nel loro studio di 59 casi di NDM, ha riferito migliori tassi di guarigione con una combinazione di trattamento topico e avulsione chirurgica di un (

CO è sensibile sia per il trattamento sistemico e topico ed entrambi itraconazolo e fluconazolo sono ugualmente efficaci. Itraconazolo può essere utilizzato come regime continuo o impulsi. Fluconazolo è dato come 50 mg / die o 300 mg / settimana per essere continuato per un minimo di 4 settimane per unghie e 12 settimane per un’unghia onicomicosi. [60] Rigopoulos et al. [62] trovato combinazione di lacca amorolfina chiodo e 2 impulsi di itraconazolo di essere il più sicuro ed efficace e meno costoso rispetto alla monoterapia con 3 impulsi di itraconazolo in moderato a casi gravi di CO. [62]

Onicomicosi ricaduta è definito come il ritorno di infezione, qualunque tempo è trascorso. Può essere dovuta a uno reinfezione o la reiterazione. Ricorrenza è definito come il ritorno della malattia entro un anno dal completamento della terapia. Reinfezione implica contrarre l’infezione dopo aver raggiunto guarigione completa, di solito dopo un periodo di un anno. [63] reinfezione di solito indica la predisposizione di un individuo verso l’acquisizione di una infezione, che può a causa di fattori quali l’età, fattori genetici, occupazione, clima, natura e la portata di infezione iniziale o la presenza di tinea pedis, e patologie associate come il diabete e immunosoppressione.

fallimento terapeutico può verificarsi a causa di varie cause tra cui la mancanza di accuratezza diagnostica, scelta impropria di antifungini o la modalità di consegna, la presenza di conidi dormienti, tasche miceliari sequestrati o specie fungine resistenti, o la mancanza di penetrazione costante. [4] Alcuni fattori prognostici possono aiutare a determinare la scelta di agente terapeutico, la durata del trattamento, e la durata del follow-up e può aiutare a identificare i casi che richiedono un trattamento prolungato riducendo così le possibilità di fallimento / ricaduta [Tabella 2] e [Tabella 3 ]. Spikes si riferiscono al giallastro, banda ipercheratosico di chiodo che progredisce prossimale verso la matrice, mentre dermatophytoma è la massa di spessore di ife fungine e cheratina necrotico tra la lamina ungueale e letto ungueale. [63] Ratajczak-Stefaska et al. [64] hanno riportato monoterapia ripetuto con terbinafina o itraconazolo essere il regime meno efficiente per onicomicosi ricorrente. Combinazione di itraconazolo e pentossifillina o itraconazolo e amorolfine attualità sono stati trovati per essere più utile. [64]

Tabella 2: fattori prognostici poveri [63], [65]

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