Separare la realtà dalla finzione in …

Separare la realtà dalla finzione in ...

  1. Smettere di trattare i virus con antibiotici
  2. Interrompere la prescrizione e raccomandando tosse e raffreddore farmaci per i bambini
  3. Interrompere l’uso di routine di scansioni CT per ferite alla testa minori
  4. Interrompere l’uso di routine di neuroimaging per semplici convulsioni febbrili
  5. Interrompere l’uso di routine di scansioni CT per dolori addominali

Mentre la revisione attuali linee guida evidence-based per la gestione da reflusso gastroesofageo nei bambini per questo post, sono stato sorpreso di scoprire che nel marzo di quest’anno l’AAP aveva rilasciato ulteriori cinque pratiche discutibili per la scelta saggiamente:

  • Smettere di alte dosi di steroidi per la prevenzione o il trattamento della displasia broncopolmonare nei neonati pretermine
  • Smettere ciecamente ordinare pannelli di screening allergie alimentari senza prendere storia medica in considerazione
  • Interrompere la prescrizione bloccanti degli acidi e gli agenti della motilità per il reflusso fisiologico
  • Smettere di colture di sorveglianza per lo screening e il trattamento della batteriuria asintomatica
  • Interrompere l’uso di routine dei neonati monitor casa apnea per prevenire la SIDS
  • Naturalmente, ho preso il numero 8 come un segno che ero sulla strada giusta.

    Il problema di reflusso gastroesofageo esce spesso in medicina pediatrica, soprattutto durante i primi mesi di vita del bambino. All’inizio della nostra formazione di residenza impariamo a conoscere l’esistenza del cosiddetto “spitter felice”, il bambino che sputa per nessun motivo apparente e senza sintomi apparenti. Impariamo a educare i genitori preoccupati per questo fenomeno, scherzosamente sottolineando come questo è di solito un problema di lavanderia, piuttosto che un problema medico. Ci è stato insegnato i segni ed i sintomi della malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) nei bambini di diverse età, le modifiche comportamentali che potrebbero migliorare le condizioni e le possibili interventi farmacologici e chirurgici a volte necessarie nei casi più gravi. Mentre il reflusso è molto comune nei bambini, GERD non è.

    Ma, come spesso accade, qualcosa va storto dopo di residenza. Troppi di noi cominciare a modificare il nostro approccio a causa dell’influenza di praticare nel mondo reale e di errori cablati comuni nel modo in cui interpretiamo la realtà. L’abuso di prescrizione di farmaci, inutili Hopping formula e le raccomandazioni potenzialmente pericolosi sul posizionamento sonno sono purtroppo diffusa. I nostri interventi farmaceutiche portano rischio significativo con poca evidenza di beneficio per la maggior parte dei pazienti, e la combinazione di stress e una generale mancanza di comprensione della fisiopatologia del reflusso porta a molti genitori che cercano trattamenti alternativi. Professionisti della medicina irregolare sono ovviamente più che felice di rivendicare competenze e successo nel trattamento di quello che è in gran parte una condizione autolimitante.

    Che cosa è reflusso gastroesofageo?

    reflusso gastroesofageo, d’ora in poi indicato semplicemente come riflusso, si verifica quando il contenuto dello stomaco passano nell’esofago. E ‘incredibilmente comune nella prima infanzia, ma si verifica in tutta la durata della vita ed è considerato un aspetto normale della nostra fisiologia. Si può sostenere che il 100% dei bambini piccoli hanno più episodi di reflusso al giorno, con molti essendo clinicamente silente, perché il contenuto dello stomaco salgono solo parzialmente l’esofago e vengono rapidamente cancellati. Anche quando il bolo ascende al cavo orale, i bambini spesso semplicemente ingoiare di nuovo verso il basso e gli operatori sanitari sono nessuno il più saggio.

    Sebbene nella maggior parte dei bambini reflusso è un (normale) processo semplice e fisiologica, ci sono una varietà di stati patologici e anomalie anatomiche che promuovono reflusso o provocano sintomi che possa essere scambiato per esso. E ‘sempre molto importante per il pediatra del bambino o il medico di famiglia per la loro valutazione per le bandiere rosse, come la bile macchiato o sanguinosa vomito, o vomito che è sempre forte in natura. Molte condizioni neurologiche e malattie sistemiche possono causare o vomito patologica o aumentare la probabilità di grave reflusso sintomatica nei bambini di tutte le età.

    Perché reflusso così comune nei bambini?

    Nelle persone sane di tutte le età, ma in particolare i neonati, il normale tono alto a riposo dello sfintere esofageo inferiore si rilassa per nessun motivo apparente durante il tempo che intercorre tra i feed. Questo può verificarsi verso l’alto di 30 volte ogni giorno in un bambino piccolo, probabilmente a causa di immaturità generale di molti tali processi. I bambini più grandi e gli adulti hanno il vantaggio di gravità quando si verificano questi eventi. Quando eretta, tutto ciò che tende a sfuggire è gas nella forma di un rutto. Ma un bambino è in posizione supina per periodi di tempo e il punto di ingresso del esofago nello stomaco è spesso ricoperta di latte materno liquido o formula.

    Giovani infanti consumano intero apporto calorico in forma di liquido, spesso prendendo in quanto 180 millilitri per chilogrammo al giorno. Per un adulto di 75 kg, che sarebbe pari poco meno di 14 litri di liquidi. E i bambini piccoli si nutrono molto più frequentemente rispetto ai bambini più grandi e gli adulti, quindi i loro stomaci sono molto pieno gran parte della giornata. Prova a bere un paio di litri di latte ogni 3-4 ore. Questa estrema distensione gastrica aumenta la probabilità di eventi di rilassamento transitori. Aggiungere a tutto questo il fatto che l’angolo di entrata esofageo nello stomaco è più ottuso rispetto ragazzi più grandi e gli adulti, che è il motivo distensione dello stomaco non spremere chiuderlo nel modo più efficace.

    Che cosa è il reflusso fisiologico, e, soprattutto, che cosa non è?

    reflusso fisiologico, anche quando gli episodi di rigurgito sono frequenti, non provocano la perdita di peso o significative difficoltà con i feed. Gli episodi di sputare non sono tipicamente associati con i movimenti pianto o inusuali, e di solito non sono delle bandiere rosse per un processo di malattia più preoccupante. La rassicurazione è davvero il miglior approccio come questo si risolve quasi sempre da solo nel giro di pochi mesi.

    Ma i genitori a volte riferiscono che i loro altrimenti “spitter felice” con reflusso fisiologico ha difficoltà a dormire o congestione nasale persistente. Più comuni sono denunce di pignoleria generale o irritabilità che sono già state attribuite al reflusso nelle menti degli operatori sanitari. Questi sintomi, però, sono molto improbabile che siano correlati al reflusso, una rivelazione che trovo maggior parte dei genitori e spesso altri professionisti medici hanno grande difficoltà ad accettare.

    C’è davvero poco in termini di solide prove che collega reflusso al dolore nella stragrande maggioranza dei bambini. Genitori e medici hanno storicamente reso ipotesi basate su dati adulti e “esperienza”, ma una revisione della letteratura rivela una storia diversa. La maggior parte degli studi non hanno sostenuto la connessione, anche quelli che valutano i bambini che utilizzano il monitoraggio del pH esofageo. E i migliori studi controllati con placebo hanno scoperto che i farmaci che riducono la produzione di acido gastrico non hanno alcun impatto migliore rispetto al placebo sulla percezione dei genitori di irritabilità infantile.

    Ci sono conservatori e basso rischio comportamentali e interventi dietetici che possono essere raccomandati quando rassicurazione non riesce o quando la qualità della vita dei genitori è significativamente influenzato. Sfortunatamente, questi sono spesso discusse solo nei miti casi di reflusso. E la prescrizione di farmaci sono troppo velocemente consigliato, nonostante la mancanza di prove di efficacia, e quindi la loro inclusione nel AAP Scegliere saggiamente elencare.

    Che cosa è malattia da reflusso gastroesofageo?

    Vero GERD può presentare in una varietà di modi a seconda dell’età del bambino, ma è notoriamente difficile da diagnosticare con certezza reale in un bambino. Un bambino, per esempio, non ha la capacità di descrivere il loro bruciore di stomaco. Nei bambini, i sintomi tradizionalmente attribuiti alla malattia da reflusso gastroesofageo sono alimentazione difficoltà o addirittura rifiuti alimentazione, frequenti episodi di incurvatura della schiena e il pianto che si verificano quando un bambino rigurgita, e scarso aumento di peso. In realtà, GERD è una causa rara di questi problemi nei neonati, e molti bambini sono diagnosticati con malattia da reflusso gastroesofageo semplicemente sulla base di descrizioni dei genitori di ciò che il bambino fa e l’ipotesi che i loro comportamenti sono il risultato di dolore da un infortunio acido indotto all’esofago.

    Quando i bambini non riescono a prosperare, tipicamente evidente in aumento di peso scarso o assente, GERD dovrebbe essere una diagnosi di esclusione, perché le cause più comuni sono psicosociale in natura e ci sono una varietà di altre condizioni mediche che devono essere escluso con una storia completa prendere, esame fisico e test diagnostici mirati. I sintomi respiratori che sono spesso attribuiti a GERD includono eventi apparenti in pericolo la vita (blu bambino, problemi di respirazione, badante terrorizzato), tosse, polmoniti ricorrenti e respiro affannoso. Mentre certamente possibile, la persistenza di questi problemi richiede indagini per altre cause, infezioni respiratorie virali ricorrenti che sono molto più comune di quanto vero GERD in un bambino piccolo.

    Imaging, in particolare ciò che è noto come una serie gastrointestinale superiore, non dovrebbe mai essere utilizzato per il reflusso di routine perché si tratta di una grande quantità di radiazioni ionizzanti e sarà solo rivelare ciò che già sappiamo: i neonati reflusso. Non abbiamo bisogno di vedere in tempo reale con la formula di contrasto carichi per dimostrarlo. Questa tecnica è riservata a quando non ci sono bandiere rosse per un’anomalia anatomica sottostante. Purtroppo, vedo ancora l’occasionale bambino perfettamente sano che è stato diagnosticato con reflusso mediante fluoroscopia. Ecografia dello stomaco volte è anche utile quando i bambini hanno bandiere rosse.

    Il gold standard per la diagnosi di GERD, perché permette la visualizzazione diretta e la capacità di prendere biopsie dei tessuti, è l’endoscopia. Inserimento di una portata verso il basso l’esofago è solitamente riservato per quando un paziente non risponde agli interventi meno invasivi, come la modifica di lifestyle, i farmaci e cambiamenti nella dieta, e anche in questo caso si tratta di più su escludere cause non GERD dei sintomi. Non è comunque perfetta. I risultati della biopsia non correlano bene con la presenza o la risoluzione dei sintomi nei bambini.

    Qual è l’approccio scientifico per il trattamento di reflusso infantile / GERD?

    Per sottolineare ancora una volta, rassicurazione è spesso tutto ciò che è necessario quando un bambino sputa, e anche quando non vi è una certa preoccupazione che essi potrebbero avere da lieve a moderata GERD. I cosiddetti modifiche dello stile di vita sono tutto ciò che è necessario nei casi più problematici, anche se tutto ciò che realmente fanno è comprare un po ‘di tempo, mentre il reflusso risolve da solo. I rischi associati a tali modifiche sono molto bassi. Se un bambino è esposto al fumo di sigaretta, fermarlo. Dare i feed più piccoli. Feed possono avere bisogno di essere dato un po ‘più di frequente o formula può essere concentrato per dare più calorie per oncia, consentendo un feed volume più piccolo. Molti bambini con reflusso sono semplicemente overfed, in particolare se sono sulla formula, ma questo può verificarsi con l’allattamento al seno pure. Se il latte materno eccesso di offerta è un possibile problema, gli esperti allattamento hanno metodi di trattare con questo.

    In generale, saltellando da formula per formula non è raccomandato. Le differenze tra le marche concorrenti formula standard sono clinicamente insignificante con rarissime eccezioni. Ma nei bambini con GERD lieve-moderata, molti esperti raccomandano uno studio empirico di rimozione di latte di mucca dalla dieta perché allergia alle proteine ​​del latte è una mimica comune malattia da reflusso gastroesofageo. Una formula speciale può essere utilizzato che contiene ripartite proteine ​​”ipoallergenici” o la madre può tentare di rimuovere latticini dalla dieta, anche se questo può essere difficile da raggiungere e mantenere.

    Che dire di quelle farmaci per il reflusso / GERD?

    Come hospitalist pediatrica, sono difficilmente timido di gettare agenti farmaceutici sintetici del male ai ragazzi. Ma nel caso di reflusso e la maggior parte dei casi di malattia da reflusso gastroesofageo lieve-moderata nei bambini, non hanno intenzione di aiutare e potranno esporre solo il bambino per i potenziali effetti collaterali. Ci sono momenti in cui si sono appropriate, tuttavia, come quando i risultati di endoscopia rivelano notevole infiammazione o quando ci sono le condizioni anatomiche / medicina che aumentano la probabilità di malattia da reflusso gastroesofageo. Quando i sintomi sono gravi e non rispondono alle misure conservative, una prova è anche ragionevole. Ma non dovrebbero essere continuato per più di un paio di settimane senza netto miglioramento. Anche la chirurgia a volte è indicata nei casi più gravi di GERD, anche se è più probabile che sia necessario quando un bambino ha un problema neurologico che li pone a rischio di aspirazione alimenta nei polmoni.

    Come ho detto prima, la maggior parte dei bambini non possono essere diagnosticati in modo affidabile con GERD perché i sintomi si basano sulla relazione dei genitori per la maggior parte. rapporto genitori non può che essere davvero suggestivo di malattia da reflusso gastroesofageo. Sappiamo che questi sintomi rispondono quasi sempre a cambiamenti dello stile di vita / placebo ed episodi rigurgito diminuiscono rapidamente dopo 4 mesi nella maggior parte dei neonati. Ci sono molti studi che dimostrano che l’approccio conservatore è migliore e che i farmaci che riducono o bloccano la produzione di acido spesso non sono migliori rispetto al placebo, in particolare per la percezione della pignoleria generale.

    Ma questi farmaci sono alcuni dei più comunemente prescritti nei bambini, con l’uso di più recente (nel senso più costoso e più potente) inibitori della pompa protonica aumentando drasticamente negli ultimi dieci anni. Questo non sarebbe un problema se sono stati prescritti solo per i bambini che erano più probabilità di avere un pregiudizio reale esofageo perché PPI sono più efficaci a fermare la produzione di acido e permettendo l’esofago di guarire. Erano un punto di svolta nella popolazione adulta, in cui GERD e bruciore di stomaco sono molto più facilmente diagnosticate. Molti neonati sono posti su vecchie tipo istamina 2 bloccanti dei recettori, che diminuiscono la produzione di acido, ma non fermarlo. Essi hanno anche il lato negativo di tachifilassi, dove un farmaco perde efficacia nel tempo, in questo caso, permettendo la produzione di acido a rimbalzo. Sono notevolmente più economico però.

    Quali sono i rischi? Gli antiacidi sono generalmente evitate nei bambini causa della mancanza di efficacia e rischio di tossicità. H2 sono abbastanza sicuro, ma perdono efficacia dopo poche settimane. PPI sono dove il rischio reale è, aumentando la probabilità di polmonite e infezioni intestinali, come il temuto Clostridium difficile. L’acido dello stomaco svolge un ruolo nell’uccidere i batteri potenzialmente patogeni, dopo tutto. Quando ero un residente, la metoclopramide droga era tutta la rabbia ed è usato per guidare mi noci. È un agente procinetico che possono migliorare lo svuotamento dello stomaco. svuotamento ritardata è solo raramente un problema nei bambini sani ei rischi di questo farmaco sono notevoli, tra cui imponenti contrazioni muscolari distoniche e aumento del rischio di convulsioni.

    Che dire di un approccio alternativo al bambino reflusso / GERD?

    E ‘una buona cosa che il reflusso infantile è un genere auto-limitata e la condizione benigna, anche se è spesso frustrante quando eccessiva preoccupazione dei genitori diventa il problema predominante. Ma la maggior parte, se non tutti, i pediatri sarebbe molto meglio lavorare duro per rassicurare il genitore di un bambino ben di avere un bambino sofferente. Purtroppo, una combinazione di molti fattori spesso portano i genitori a cercare approcci alternativi per il reflusso infantile.

    Alcuni genitori che portano il loro bambino di un chiropratico causa delle preoccupazioni circa il reflusso, per esempio, stavano per portare il loro bambino in ogni caso perché si inserisce nella loro visione del mondo. Saranno comprare intrugli di erbe non provati, consentire illusi artisti placebo teatrali di colpire il loro bambino con aghi di agopuntura, e provare qualsiasi cosa essi percepiscono come un rimedio naturale. E ‘improbabile che stiamo per avere un grande impatto su quella triste realtà.

    Non è che molti sostenitori della medicina irregolare non forniscono alcune informazioni utili per i genitori. Ho passato ore a indagare l’approccio di chiropratici, omeopati, naturopati, agopuntori, ecc per riflusso e scoperto che abbiamo spesso d’accordo. Come me, tendono a sottolineare la natura benigna della maggior parte dei casi di reflusso e il fatto che i sintomi attribuiti tendono a risolvere da soli. Parlano le raccomandazioni conservatori, e anche se i dettagli non sono sempre esattamente a destra non ho visto gran parte di tutto ciò che era pericoloso. Se solo si sono fermati lì.

    Conclusione: Reflusso nei neonati è comune e di solito benigna

    Nonostante la consapevolezza che il reflusso nei bambini è un aspetto normale della fisiologia, e quasi sempre benigna e autolimitante, è diventato purtroppo medicalizzato. Questo ha portato ad una richiesta dei genitori frequente per sollievo da professionisti del settore sanitario e l’uso eccessivo di farmaci reflusso. Questi farmaci sono improbabili di influenzare il corso del reflusso infantile al di là dell’effetto placebo sulla percezione dei genitori dei sintomi, e non sono esenti da rischi. Raramente è una prova diretta e chiara di lesioni esofagee trovato in un bambino, ma in alcuni casi è giustificata una diagnosi provvisoria di GERD e una prova di farmaci che riducono l’acidità indicato. In quasi tutti i casi di reflusso nei neonati, e anche con sospetta malattia da reflusso gastroesofageo, le misure conservative sono indicate e devono essere tentato prima di iniziare farmaci.

    Perché il reflusso è benigna e tende a risolversi spontaneamente, i sostenitori di modalità di medicina alternativa non provati pretendere di avere sia il successo nella cura di essa e, a seconda del tipo di pratica, conoscenze specifiche su ciò che provoca esso. Quello che non hanno è alcuna prova a sostegno raccomandazioni per il trattamento che non sono già una componente dell’approccio convenzionale alla gestione. Ma anche quando danno consigli semi-ragionevole è spesso caotici insieme con disinformazione.

    Related posts